创伤失血性休克液体复苏ppt课件_1.pptVIP

创伤失血性休克液体复苏及监测指标;创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。有报道它是1-44岁年龄段的第一位死因。 创伤失血性休克的处理原则：针对病因止血、有效的液体复苏、快速转运。 创伤失血性休克抢救流程：快速评估--紧急处理--液体复苏--快速转运至条件较好的EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持--病情再评估。 ;液体复苏到底该怎么实施;充分液体复苏或积极液体复苏：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使血压恢复到正常水平，以保证组织和器官的血流灌注，阻止休克的进一步发展。为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液。 ;限制性液体复苏:亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。;液体复苏的策略; 限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体内环境的恶化、止血前仅输注少量液体以维持生命。 在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。 ;早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。;限制性液体复苏的液体种类;等渗晶体溶液;高渗晶体溶液;7. 5% 高渗NaCl 溶液;胶体溶液;胶体液可能产生毛细血管渗漏;高渗高胶溶液;复苏治疗时选择晶体或胶体：晶体液复苏的理由是费用低, 能纠正脱水和低钠血症, 扩充细胞外液的数量, 有良好的肾功能保护作用, 一般无不良作用;反对理由是晶体液扩容效果差, 半衰期短, 需大量输液, 可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释, 增加肺水肿、出血等并发症的发生率。胶体液的理由是胶体在血管内扩容能力强, 停留时间长; 反对理由是胶体液可降低肾小球滤过率, 抑制凝血和免疫功能, 有一定的变态反应发生率。;“ 尽快处理”也是限制性液体复苏所强调的, 要严格掌握时间窗, 不宜超过1h。其抢救最有效的手段是尽早手术止血, 随后充分液体复苏, 恢复有效血容量, 改善低灌注状态。 在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有效的代偿仅1小时，称为“金小时”，而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的限制性复苏要分别对待。;液体复苏监测指标;?;（1） 氧债和超常氧运输值 纠正氧债被认为是休克复苏的终点之一，而获得超常氧运输值则被认为是纠正氧债的途径之一。选择的标准是心脏指数4.5L/(min.m2)、氧供指数、氧消耗指数。纠正氧债，将超常氧运输值作为复苏的终点仍有争议。;氧供是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积。 DO2正常值：700～1400 mL/min 氧耗是指机体对氧的实际消耗量，反映机体对氧的需求量。 VO2正常值：正常180～280 mL/min ; 当DO2 降至临界水平(7.3 mL/kg.min)以下时，DO2 的变化才会引起VO2 的明显变化，并发生无氧代谢。 生理状态下，DO2 在一定范围内变化时，VO2 仍能保持不变 ;（2）乳 酸 血 乳酸是体内无氧酵解的产物, 正常值为1. 5 ～2mmol /L, 其水平的高低可以直接反映休克的严重程度, 有效地指导复苏, 客观地判断预后, 它作为复苏终点指标优于平均动脉压与尿量。动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点的指标之一。 纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间，似乎是合适的复苏终点。;（3）碱缺失 碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的水平, 能便利且敏感地反映组织低灌注的程度和持续时间, 正常值为+ 3 ～ -3mmol /L。碱缺失的测定可评价休克的严重性与复苏的完全性; 其加重大多与进行性出血有关, 随着BE 负值的增加, 并发症率及死亡率上升。因此碱缺失也是目前作为复苏终点比较理想的指标之一。 ;复苏后碱缺失仍≤-6的病人，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。 碱缺失较pH更能反映休克后复苏对酸中毒的减轻程度。 ;（4）胃粘膜内pH 胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最后恢复组织灌注的部位 。胃粘膜内H(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。pH 是反映胃肠黏膜缺