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LAD最为常见 次为RCA、LCX 再次第1对角支(D1)和后降支 CAS常见部位 冠脉正常：RCA多于LAD CAG示冠脉粥样硬化： 狭窄呈半月型或偏心性 易发痉挛 严重同心圆病灶部位 少发生痉挛 偶发CAG表面“正常” 的冠状动脉 冠状动脉解剖形态与痉挛 多无冠心病，CAG可正常，也可发生次全闭塞或完全闭塞 痉挛可呈局部性、弥漫性；单支、多支同时发生 IVUS示 CAG正常的血管处常伴有一定程度AS改变 临床表现不与冠状动脉狭窄程度成正比 1 2 3 血管病理 CAS的一般治疗 戒烟 控制血压 维持适当的体重 糖耐量受损防治 高脂血症控制，改善内皮功能 避免过度劳累、精神压力 节制饮酒 饮酒易诱发CAS Mg2+ 药物治疗 有效药物： 1. 硝酸酯：提供NO供体，发作时应用 预防应用选用长效硝酸盐 2. CCB(氨氯地平，硫氮卓酮 )：首选药物，两种CCB联合应用 CCB与硝酸盐类药物联用 3. 尼可地尔：尼克酰胺衍生物，选择性冠脉扩张作用，对血液动力学影响小 注意药物： 1.β受体阻滞剂：氧耗量增加导致的心肌缺血是良好的适应症。传统的β受体阻滞剂 （α受体占优势），可导致CAS加重 2. aspirin可能加重病情 Rho激酶抑制剂冠脉内使用可抑制痉挛J cardiol 004;44:161-164 法舒地尔治疗对于预防乙酰胆碱引起的冠状动脉痉挛和心绞痛病人心肌缺血有效，不影响全身血流动力学或基线冠状动脉血流量。建议Rho激酶抑制剂是冠状动脉痉挛引起缺血性冠状动脉综合征新的治疗干预Masumoto A.Circulation. 2002 Apr 2;105(13):1545-7 尚缺乏循证医学证据 Rho激酶抑制剂 治疗进展 镁的缺乏可能在CAS中起作用,长期补充镁剂,可能有预防效果 他汀类药通过激活内皮eNOS改善内皮功能,可用于CAS的治疗 创伤性治疗 对难治性的冠状动脉痉挛同时合并恶性心律失常的患者,可以置入起搏器或ICD 据报道,节段性冠状动脉痉挛患者行支架置入,也有不错的疗效 国外有2例对于冠状动脉造影正常的顽固性、危及生命的变异型心绞痛成功进行内乳动脉移植手术案例 CAS AP UAP ACS NSTEMI STEMI SMI CMSA CAS特殊临床表现 3. 2. 4. 1. 1973年Kenp 典型劳累型心绞痛、CAG正常 CAG正常的心绞痛综合征 1983年Opherk 病变可能在冠状动脉的心肌内分支 “心脏X综合征” 1991年Cannon 冠状动脉微血管痉挛所致 “冠状微血管性心绞痛” 目前观点 小冠状动脉扩张储备功能减低及冠状动脉痉挛 痉挛部位在CAG不能显影的冠状前小动脉 心理和精神因素是重要影响因素 冠状微血管性心绞痛与CAS 冠状动脉痉挛特殊临床表现 治 疗 诊 断 多见于年轻或中年女性，常无CAD危险因素。临床依据：有典型或不典型劳累型心绞痛，EET “+”或MPI显示心肌缺血证据而CAG正常者则予以诊断。与非心源性胸痛如胸膜炎、反流性食道炎、肋间神经痛及心脏神经官能症和主动脉夹层及肥厚性心肌病等疾病相鉴别。 尚无特异方法。药物治疗以缓解心绞痛和改善冠脉微循环为主。CCB如硝苯地平或硫氮唑酮可改善心肌血流灌注，尼索地平有扩张冠脉心肌内分支疗效。β-blocker用于微血管性心绞痛有效。硝酸盐类能改善部分患者症状，但不能提高运动耐量。 冠状微血管性心绞痛的鉴别诊断和治疗 法舒地尔对心血管病的作用 J Am Coll Cardiol 2003;41:15-19 结论：法舒地尔可以减轻冠状微血管痉挛后心肌缺血的症状，提示Rho激酶抑制剂作为治疗微血管性心绞痛可能是一个新的治疗方案。 无症状心肌缺血 冠状动脉痉挛特殊临床表现 SMI发病率 SMI MI后或心绞痛，可无临床症状 SMI AP劳累诱发心肌缺血的7