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肺血栓栓塞症; 肺血栓栓塞症（PTE )是肺栓塞中最常见的一种类型。肺栓塞（PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理的临床综合征的总称，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。大多数肺栓塞由血栓引起，但导致肺栓塞的栓子也可以是脂肪,空气,羊水等。肺动脉发生栓塞后，如由其所支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI )。 ; PTE与深静脉血栓（DVT )是一种疾病过程在不同阶段，不同部位的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。 1、79%肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据 2、50%近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱 ; 目前，VTE已成为世界性的重要医疗保健问题，其发病率和死亡率均较高，美国每年新发病例约20万，其中三分之一为PTE，且每年有5万人死于PTE。在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。我国目前尚无PTE的流行病学资料统计，近年来诊断例数明显增加。 发病率高：仅次于冠心病和高血压。 易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。 不经治疗死亡率高：达20%-30%。 明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%;PTE的血栓来源 下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） 上腔静脉径路 2.79%（近年来由于颈内静脉和锁骨下静脉内插入或留置导管和静脉内化疗的增加，使得其较以前增多） 右心室 3.15% 多径路 8%左右 ; 血栓形成因素 ; 一般分为遗传性和获得性两大类。 (1)遗传性因素：一些先天性凝血因子，抗凝因子和纤溶系统异常的疾病均有助于血栓的形成，如抗凝血酶III缺乏症，蛋白C缺乏症，蛋白S缺乏症，纤溶酶原缺乏症等。 (2)获得性因素：由于后天的某种疾病或状态引起的血液性质改变和血流速度减慢，根据进行预防性抗凝治疗必要性大小又分为高危因素和一般危险性因素两类。 ; 1长时间不活动：长期卧床，治疗性制动，长途旅行等；2下肢骨折；3大手术后；4有静脉血栓栓塞史；5恶性肿瘤尤其是前列腺肿瘤和胰腺肿瘤；6妊娠；对于长期不活动和大手术后的病人，肺栓塞常发生于首次离床或排便后站立起来时，可能是由于下肢肌肉的运动促使卧床时因血液瘀滞产生的血栓脱落随静脉血流到达肺动脉，病人可发生猝死。 ; 1肥胖；2患有心血管疾病如脑卒中，急性心肌梗死，心力衰竭等；3高龄；4每天吸烟25支以上；5使用中心静脉导管；6人工假肢植入；7使用雌激素如口服避孕药等。 ;常见症状——呼吸困难约占84%—90% 不明原因的呼吸困难 常见症状——胸痛约占70% 胸膜炎性疼痛或心绞痛性胸痛。 常见症状——晕厥约占13% 晕厥和休克可为PTE的唯一或首发症状，表现为突然发作一过性意识丧失 常见症状——烦躁不安，惊恐，甚至濒死感约占55% 常见症状——咯血约占30% 提示肺梗死 梗死后24小时后发生 发生率约30% 常见症状——咳嗽约占37% 早期为干咳或伴有少量白痰 ;1、呼吸系统体征：呼吸急促（＞20/分）；紫绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息； 2、循环系统体征：心动过速（＞100/分）；血压变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音亢进；第三心音；右室抬举； 3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。 4、其它：发热（多为低热）,大汗。 ;大面积PTE：临床表现休克或低血压 标准：收缩压90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱 ;动脉血气分析 血浆D-二聚体 胸部X线平片 超声心动图 心电图 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影;动脉血气检查 肺血管床堵塞15%~20%时可出现 低氧血症 发生率76% 低碳酸血症 发生率93% 血氧分压也可完全正常。 ;D二聚体 血浆D二聚体是交联纤维蛋白降解产物； 血浆D二聚体含量异常诊断PE的敏感性﹥90%，但无特异性，具有排除诊断价值； D二聚体﹤500mg/L可除外PE； 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE ;胸部X线片 胸部X线征不特异,且也不敏感。正常X线所见不能除外P