急腹症手术的麻醉特点ppt课件.ppt

急腹症手术的麻醉特点  刘蓓 ;; 二、急腹症手术麻醉的特殊问题的处理：　　（一）、术前准备　 （二）、麻醉处理　 （ 三）、急腹症病人饱胃的问题　 （ 四）急腹症病人的急性大出血 1、休克病人治疗 2、休克病人的麻醉处理;（一）术前准备 此类病人都有不同程度的水、电解质和酸碱平衡紊乱，病情严重者甚至合并有感染性休克。术前准备须重视水、电解质代谢的调整，使水电解质失衡得以纠正， 病情紧迫的病例（昏迷和严重休克等）须立即进行复苏。; 首先应保持呼吸道通畅，必要时应酌情应用口咽或鼻咽 气道，气管插管或进行气管切开，进行必要的呼吸支持。 其次应保持循环功能的稳定，根据临床病史，观察体征（血压、脉搏及皮肤的色泽等）、检验（血红蛋白、血细胞压积等）以及临床监测指标（血流动力学参数如直接动脉测压、中心静脉压、肺毛细血管嵌入压和尿量等），综合分析判断病人的血容量丢失情况和病人的心血管功能状况，并及时进行扩容及对症治疗。; 尽可能为麻醉和手术创造条件，急腹症病人的术前用药应酌情减量。少数病例因严重感染、内脏穿孔合并出血、绞窄性肠梗阻等，只有原发疾病纠正后才能使全身情况得以好转，应争取尽快手术。;（二）麻醉处理　 急腹症病人麻醉方法的选择主要依据手术要求和病情决定，同时应考虑麻醉医师的临床技术熟练程度以及工作环境和条件。; 局部浸润、神经阻滞对全身生理功能影响较小，一般情况较好的病人可选用硬膜外阻滞，硬膜外麻醉期间病人可保持清醒或保留上呼吸道保护性反射，因此其发生反流误吸的危险性较全身麻醉小。此外，硬膜外对病人内环境的干扰相对较小，对肝肾功能也少有影响。但对病情较重的病人，硬膜外或蛛网膜下腔麻醉可使阻滞区域的血管扩张，在脱水明显或麻醉的同时扩容不足时，易引起血压的波动，应注意小剂量分次给药并适当扩容。但手术范围广泛或病情严重时，区域麻醉效果难以满足手术的要求。; 采用全麻的病人应酌情??用对循环和生理影响小的麻醉药物如依托米酯、安定、咪唑安定、芬太尼、氯胺酮及羟基丁酸钠等硫喷妥钠为常用的诱导药物，但其对心血管功能影响明显，在血容量明显不足、电解质紊乱、低血压和休克等病人不宜选用。异丙酚也具有一定程度的循环和呼吸抑制作用，慎用于许多急症病例。但实际际工作中只要严格掌握给药剂量和速度，还是可以采用的。麻醉维持目前多采用复合的方法，如吸入氧化亚氮，并辅以肌松药和镇痛药。 ;（三）急腹症病人饱胃的问题 急腹症病例往往因发病突然，术前很可能存在饱胃问题，其危险在于一旦手术麻醉期间发生反流误吸则很可能导致吸入性肺炎甚只造成病人窒息死亡。因此，在术前应尽量首选局麻、神经阻滞或椎管内阻滞。必须使用全麻时宜在术前置胃管，尽可能将胃内容物吸出，气管内导管最好于病人神志清醒时利用表面麻醉插入。对必须先诱导后插管的病例，宜先使病人经面罩吸氧数分钟，然后静脉注入诱导药物和肌松剂。对血钾不高的病人可选用琥珀胆碱，但为避免引起肌颤、腹内压生高等副作用，尽量采用非去极化肌松剂，给药后将病人的环状软骨向后压，使食管开口暂时闭合以免反流物进入气管，不做控制呼吸即行气管内插管。;一旦发生反流或误吸，则应反复吸引清除，也可经气管导管间断注入等渗盐水进行冲洗，每次10ml，直至吸出的液体清洁无渣为止，同时立即静脉滴注氢化考的松50-100mg，防止吸入性肺炎，术后拔管应慎重，必要时进行呼吸支持，并按需给予激素和抗生素。;（四）急腹症病人的急性大出血 难以控制的腹腔内大出血往往需立即进行手术或相应的抢救措施，麻醉处理的原则是尽可能在短暂的时间使血容量恢复或接近正常，尽量减少麻醉对病人循环功能的不利影响，对输血反应良好、血压上升的病例应争取使病情较为稳定后手术，少数病例由于大量出血难以经快速输血得以纠正时，则不应过分强调术前准备，而应在对病人抗休克治疗的同时立即手术，并注意急腹症休克病人的麻醉处理。; 1、休克病人的治疗 主要是积极大量的扩容以及特殊药物的应用。（１）静脉通路 开放上肢大血管，必要时建立中心静脉通路，其中锁骨下静脉在低血容量时仍可保持充盈状态，易于穿刺成功，在腹部创伤的病人应避免在下肢建立静脉通路，这是因为创伤和手术本身可能损伤下腔静脉。;（2）扩容①大约估计失血量②计算预计失血量（EBL）的公式EBL=预计血容量（EBV）×失血量的百分比EBV在成人约为70ml/kg（例如，EBL在一80kg的病人，失血量为25%，则 EBL=80