水气病脉证并治第十四金匮.pptVIP

水气病脉证并治第十四 伤寒金匮教研室 水气病脉证并治第十四 概述 水气病即水肿病，以身体浮肿，按之凹陷不起，脉沉为主症。水气病名最早见于《内经》，如《素问·评热病论》云：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”水气病名是针对水与气相互转化的病机而命名，古人云：“水得阳可以化气，气得阴则化为水”。 本篇根据水气病的病因、病变部位及病变脏腑的不同，将水气病分为风水、皮水、正水、石水、五脏水、水分、血分、气分、黄汗等不同类型。前“四水”为水气病的基本证型。 水气病的形成，是由外感或内伤致肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑气化功能失调，使水湿内停而泛溢肌表四肢。 肺居上焦，为水之上源，主通调水道，能使水液下输膀胱；脾居中焦，主运化水液，是气机升降之枢纽；肾居下焦，主司开合，化气行水。所以，此三脏功能异常，是水气病形成的根本原因，但关键是肾。 此病理机制在《内经》已有论述，如“黄帝问曰：……肾何以主水？岐伯对曰：肾者，至阴也，至阴者，盛水也。……故其本在肾，其末在肺，皆积水也。帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿”（《素问·水热穴论》）。其次，水气病形成与三焦的决渎、膀胱的气化亦有密切关系，如《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。” 《景岳全书·水肿论治》在《内经》、《金匮》论述的基础上，对水气病病理机制进行了高度概括，如云：“水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”此揭示了肺脾肾在水气病的形成和变化中的标本制化关系。 水气病治疗方药可参阅《痰饮病》篇方药。 一、分类与辨证 （一）四水 【原文】 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。水其脉正沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。(1) （1）风水 ：风水病变主要在肺，为风寒袭表，肺失宣降，水气泛溢肌表，治用发汗法。 风水为风寒侵袭而诱发水肿，其证以头面及腰以上肿较著，如身体洪肿，或面目肿大，两眼胞微肿，颈脉暴露跳动明显，时时咳嗽，按其手足上，呈凹陷性水肿，并见发热恶风或恶寒，骨节疼痛或身体反重而酸，脉浮，或沉滑。 （2）皮水：又名里水，为脾失健运，肺失通调，水湿潴留皮腠之间。病变涉及脾肺两脏。 皮水突出表现为皮腠水肿，如外证浮肿，按之没指，腹肿满如鼓状，脉浮。因非外感引起，故不恶风，或不恶寒。治法以发汗为主，佐以利小便。 鉴别：皮水不恶风；风水恶风 （3）正水： 即水气本源于肾，病变涉及肺。 其证大腹肿满，腰痛，咳嗽气喘。原文指出：“正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘”。腹满一症为蒙后省略。 为肾阳虚寒水随足少阴肾脉上逆于肺。（即其本在肾，其标在肺）。 《素问·水热穴论》云：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿。” 《巢源》指出：正水有大腹水肿，四肢小，阴下湿，手足逆冷，腰痛，咳嗽气喘。 （4）石水 即水气沉结于少腹，病变在肾，涉及于肝。 其证 少腹硬满如石状，脉自沉。外证腹满不喘。 为肾阳虚衰不能化气行水，肝气郁滞不能疏利下焦气机。肾阳虚衰，阴寒水气凝结，血脉不通，肝气不能疏泄，故见少腹硬满如石，脉自沉。 《素问·大奇病论》云：“肾肝并沉为石水”。《素问·阴阳别论》云：“阴阳结斜，多阴少阳，曰石水，少腹肿。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肾脉……微大为石水，起脐已下至少腹腄腄然，上至胃脘，死不治。” 鉴别：因水气未上犯于肺，故外证不喘，则与正水有别；体表也无明显水肿，则与皮水有别。 【讨论】 风水、皮水、正水、石水病变部位，应分辨在上在下、在表在里、表里兼夹，以及病变脏腑的不同。 在表者有：风水、皮水。 风水以外邪为直接诱发因素，在肺在上，为表中之表； 皮水不恶风，因非外邪直接所为，病变涉及脾肺， 在外偏里，为表中之里。 在里者有：正水、石水。 正水有喘，病变在肾，涉及于肺，属病在下而犯上， 为里中之表； 石水无喘，病变在肾，涉及到肝，在下在里，为