强化基本功 课件.ppt

强化基本功训练——当前基层医生提高之路——;当前的总体情况;基层医生最缺什么;基层医疗特点;普遍存在的问题;诊断是治疗的基础;诊断的重要性：举例-1;诊断的重要性：举例-2;根源和方向;医生需要具备的基本素质;医患接触：不同一般;重视“初次印象”;通过与病人接触展示自己;举例;扎实的基础医学知识——如：解剖学;问题：;左髂总静脉;对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕。 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用;案例：她为什么消化不良？;我前往诊视是在上午11时左右，见病人消瘦、衰弱，舟状腹，查体发现上腹部有明显胃型（病人早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃根据病史和查体，我的诊断印象是： 上肠系膜动脉综合征;上肠系膜动脉综合征;上肠系膜动脉综合征，又名十二指肠壅积征。涉及一个常被忽视的解剖关系： ;这个夹角的大小与腹内脂肪多少有很大关系。通常胖人由于有脂肪衬垫，夹角较大；瘦人或内脏下垂者，夹角变小。其结果是上肠系膜动脉压迫了十二指肠，使其中内容物难以通过，造成十二指肠壅积 ;这个病人手术前由于存在肿瘤，可能已较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关。在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即：消瘦→内脏下垂→夹角变小→十二指肠不通畅→进食后腹痛→食欲不佳→更消瘦→内脏下垂加重 ;如果医生根本不记得这个解剖学特点，不知道这种病症，就只会想用助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，实际上都不能解决问题 因为病人不是消化不良，不是胃肠痉挛，也不是胃肠动力不足；而是因管腔外的压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角，减少对十二指肠???压迫，才能缓解十二指肠壅积 ;这种情况也可见于其他原因所致重度消瘦者（内脏下垂）。常见症状为食后持续饱胀，查体发现上腹部有胃型 但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部 ;正确处理：;注：胸膝位做法跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部 ;这个病例再次证明，首先是，解剖、生理等基础医学知识不能忘。在日常工作中，又要善于通过了解病史和仔细查体掌握的临床资料，联系基础医学知识，进行深入的分析思考，这些是得到正确诊断的重要途径 ;医生的临床基本功;收集病史的技巧;及时发现/处理危重情况;避免使用医学术语; 即使有文化的病人也可能错误使用一些医学术语，例如分不清 肾炎和肾盂炎、 血尿和血红蛋白尿、 风湿和类风湿、 休克和晕厥、 肌瘤和肉瘤、 栓塞和血栓形成。 …… 所以即使病人似乎已经说出了明确的诊断，也应通过询问具体情况来核实;采集病史的关键—问;询问、鉴别、排除; 49岁女患者，两年来频发心悸、胸闷和心前 区不适。按冠心病多方治疗无效。我院心内科医生做了系统检查，无冠心病证据 患者仍不放心，由丈夫陪来诊。患者表情焦虑，问月经情况，称绝经已7年，更年期无类似症，仅两年来突然频发。细问发病规律，在家从事各种劳动均不发病，仅于外出购物时发，特别是路遇熟人与她聊天，就经常发病 细问才知，患者丈夫有冠心病，2年前在他院做了PTCA。妻子听说一部分人术后会再狭窄，故仍很担心。这就是她外出发病的原因 目前她还不是冠心病患者,是焦虑症;女性39岁，教师，平日体健。近3个月来觉特别口干、 躁热，需常大量喝凉开水和冷饮；多尿，给学生上一节课（45分钟）即需小便，排出尿量较多，晚间饮水也多，夜尿3次以上（既往无)。查体：一般情况良好，无脱水征，血压心率正常；血常规正常，尿常规：除比重1010外，无异常；血生化：正常；多种肿瘤标记物（－），性激素水平正常，甲状腺功能正常。月经正常，性欲及性功能无改变。 我问：发病时有什么特殊情况吗？她说没有。我问：有没有什么不愉快的事情？眼看病人当即表情沉重说：有。“能说说什么事吗？”“就是我的哥哥死了。”“他多大年纪？”“比我大两岁。”“什么病死的？”“车祸。”病人眼圈发红、流泪、哭了 我问她：对医生说起过这事吗？她说没有，医生也从来没问过这些。;收集病史的艺术;不好的“榜样”;别忽视“过去病史”;病例（忽视过去史的严重后果）;病例;始终体现鉴别诊断;其他相关资料的收集;“职业”的实际内涵;了解饮