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见证送检委托单要电脑填写打印
见证送检委托单
（混凝土配合比）
委托编号 检测编号 委托单位 委托日期 工程名称 二站气田产能建设工程 水泥品种、 强度等级 油龙Po42.5 使用部位 素砼基础 水泥生产厂家 大庆油龙水泥有限公司 设计强度等级 C25 砂品种、规格 中砂 要求坍落度 30-50mm 石品种、规格 20~40mm碎石 外加剂品种及掺量 外加剂生产 厂家 掺和料品种、等级 其他材料 项目
编号 其他设计要求 项目
编号 其他设计要求 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 备注：
监理单位：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期： 接样员(签字)：
联系电话：
日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 黑龙江省建设工程质量监督总站监制
见证送检委托单
（混凝土配合比）
委托编号 检测编号 委托单位 委托日期 工程名称 二站气田产能建设工程 水泥品种、 强度等级 油龙Po42.5 使用部位 钢筋砼结构（圈梁、柱、基础） 水泥生产厂家 大庆油龙水泥有限公司 设计强度等级 C30 砂品种、规格 中砂 要求坍落度 30-50mm 石品种、规格 20~40mm碎石 外加剂品种及掺量 外加剂生产 厂家 掺和料品种、等级 其他材料 项目
编号 其他设计要求 项目
编号 其他设计要求 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 备注：
监理单位：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期： 接样员(签字)：
联系电话：
日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 黑龙江省建设工程质量监督总站监制
见证送检委托单
（混凝土配合比）
委托编号 检测编号 委托单位 委托日期 工程名称 二站气田产能建设工程 水泥品种、 强度等级 油龙Po42.5 使用部位 垫层 水泥生产厂家 大庆油龙水泥有限公司 设计强度等级 C15 砂品种、规格 中砂 要求坍落度 30-50mm 石品种、规格 20~40mm碎石 外加剂品种及掺量 外加剂生产 厂家 掺和料品种、等级 其他材料 项目
编号 其他设计要求 项目
编号 其他设计要求 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 备注：
监理单位：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期： 接样员(签字)：
联系电话：
日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 黑龙江省建设工程质量监督总站监制
见证送检委托单
（混凝土配合比）
委托编号 检测编号 委托单位 委托日期 工程名称 二站气田产能建设工程 水泥品种、 强度等级 油龙Po42.5 使用部位 道路面层 水泥生产厂家 大庆油龙水泥有限公司 设计强度等级 C30弯抗强度不小于4.5MPa 砂品种、规格 中砂 要求坍落度 30-50mm 石品种、规格 20~40mm碎石 外加剂品种及掺量 外加剂生产 厂家 掺和料品种、等级 其他材料 项目
编号 其他设计要求 项目
编号 其他设计要求 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 备注：
监理单位：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期： 接样员(签字)：
联系电话：
日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 黑龙江省建设工程质量监督总站监制
见证送检委托单
（砂浆配合比）
委托编号 检测编号 委托单位 委托日期 工程名称 二站气田产能建设工程 水泥品种、 强度等级 油龙Po42.5 使用部位 墙体 水泥生产厂家 大庆油龙水泥有限公司 设计强度等级 MU7.5混合砂浆 砂品种、规格 中砂 要求稠度 外加剂品种及掺量 砂浆王 掺和料品种、等级 其他材料 项目
编号 其他设计要求 项目
编号 其他设计要求 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 备注：
监理单位：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期： 接样员(签字)：
联系电话
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