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【常用机械通气】 （一）常频机械通气 是呼吸频率低于60次/分的正压机械通气，可以是有创通气，也可以是无创通气。本节主要介绍有创通气。 1. 呼吸机 根据吸气与呼气切换的方式不同，将呼吸机分为三种：(1)定压型：预先调定输出气峰压值，机器送气时气道内压力逐渐升高，到达预定值后转为呼气。(2)定容型：预先调定输出潮气量，当机器把预定的气量送入肺内后转为呼气。(3)定时型：预先调吸气及呼气时间，在预定的时间内将气体送入肺内后转为呼气。 2. 模式 根据呼吸机对患者呼吸支持的强弱程度不同，在功能上机械通气可分为两种基本类型，即控制通气和辅助通气。前者是指病人的呼吸完全由呼吸机控制，潮气量、呼吸频率等均由医生预先设定。后者是指患者有自主呼吸，呼吸的频率由病人控制，病人吸气时，机器同步地给予一定的压力或容量支持，从而起到帮助患儿呼吸的作用。 （1）辅助/控制通气（A/C） （2）同步间歇指令通气（SIMV） （3）压力控制通气（PCV） （4）压力支持通气（PSV） （5）呼吸道持续正压（CPAP） 在整个呼吸周期中气道内始终保持一定正压。可以理解为呼吸频率为0的机械通气，这种模式要求患者必须有自主呼吸。CPAP可防止小气道和部分肺泡过早闭合,减少了肺内分流。正压可防止功能残气量减少，对改善肺的顺应性、维持正常的换气功能有重要作用。CPAP治疗时，因肺换气功能改善，可降低吸入氧浓度，避免长时间吸入高浓度氧，减少了氧中毒的危险性。患者肺顺应性下降时，CPAP治疗效果好。呼气末正压（PEEP）是指呼吸机在吸气相产生正压,呼气相压力不降至零,使气道内始终保持一定正压，其治疗原理与CPAP相似。所不同的是CPAP用于自主呼吸的患儿，而PEEP用于机械通气。 （6）机械通气新模式 当电脑、高灵敏度流速及压力传感器、快速反应阀门技术用于新一代呼吸机，许多新的通气模式随之产生。①双重控制模式，机械通气过程中，患者呼吸力学（如阻力、顺应性、自主呼吸强度等）不断变化的信息通过反馈机制传至呼吸机，呼吸机对气道压力和通气容量进行双重控制，从而达到预定的通气目标。如压力调节容量控制通气（PRVC）、容量支持通气（VSV）和自动转换模式。 3. 参数设置 机械通气参数设置的目标是保障有效的气体交换，最大限度的减轻对机体器官功能的影响、减轻机械通气相关性肺损伤和氧中毒。通常情况下机械通气预设参数为：FiO2 0.4～0.6（40%-60%），呼吸频率25～35次/min，潮气量6～8ml/kg(容量控制模式)或吸气峰压15～20cmH2O， 吸气时间0.5～0.7秒，PEEP 3～5cmH2O。以上参数适应于大部分患儿的起始机械通气治疗。 肺保护性通气策略，通过选择合适的通气参数，达到避免或减轻呼吸机相关性肺损伤的目的。主要用于急性呼吸窘迫综合征病人。常用策略有：①小潮气量（4-7ml/kg）及允许性高碳酸血症。②吸气末平台压≤30cmH2O。③选择最适PEEP，常与一定的FiO2相配合，以维持血氧饱和度88-95%。 4．撤离呼吸机 （1）撤机的基本要求：①临床情况:引起呼吸衰竭的原发病已消除或基本控制;肺部没有严重合并症,脱机吸痰耐受良好,咳嗽和呼吸能力有相当恢复。②血气分析:急性呼吸衰竭时,PaCO26.7kPa(50mmHg);FiO2≤0.4,PaO28.0kPa(60mmHg);pH7.3。慢性呼吸衰竭时，PaCO2维持在用呼吸机前的稳定水平即可。③其他：肺活量15ml/kg;死腔容积/潮气容积0.6;FiO2=1.0时,AaDO240kPa(300mmHg);肺内分流10-20%。 （2）撤机的基本方法：①使用不同模式的辅助通气，逐步减少机械通气的频率，使患儿自主呼吸能力得到锻炼。密切观察患儿临床表现，及时进行血气分析，完全停止机械通气后可给予CPAP治疗。②间断停用呼吸机，开始停5-10分钟，无不良反应时，逐渐延长停机时间，达到白天停机，仅夜间用机，最终完全停用。 5. 并发症 机械通气治疗的患儿约有1/4出现并发症,气管插管及呼吸机治疗时间越长，并发症越多，常见的并发症有以下几种。①肺不张，主要原因是痰堵, 插管过深和肺的功能残气量下降，不张部位多在右上叶或左下叶。②感染加重，可出现呼吸机相关肺炎。③呼吸机相关肺损伤，包括气胸、肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿和心包积气等，与气道压力过高和潮气量过大有一定关系。对张力性气胸，应立即进行胸腔闭式引流。④插管合并症，如脱管，插管过深，堵管和喉损伤。应注意,呼吸机本身的机械故障，如管道连接不当、脱开、积水、扭曲，气源压力不足，断电，呼吸机切换障碍等，也可引起严重后果。 （二）高频震荡通气(HFOV) 1. 基本原理 HFOV时，震荡气流由与管道相通活塞泵产生，由于活塞的往复运动,