小规模埋立て等许可申请书-镰ケ谷.DOC

第２号様式（第３条関係） （表） 小 規 模 埋 立 て 等 許 可 申 請 書 年　　月　　日 鎌ケ谷市長　　　　様 申請者 住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 　小規模埋立て等の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて次のとおり申請します。 小規模埋立て等に供する区域の位置及び面積 所在地　　鎌ケ谷市 詳細は別紙１のとおり 公簿面積 ｍ2 実測面積 ｍ2 小規模埋立て等に使用される土砂等の量及び小規模埋立て等の期間 土砂等の量　　　　　　　 ｍ3 年　 月　 日～　 年　 月　 日 小規模埋立て等が完了した場合の小規模埋立て等に供する区域の構造 別添図面のとおり 小規模埋立て等に使用される土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画に関する事項 別紙２のとおり 小規模埋立て等が施工されている間において、小規模埋立て等に供する区域以外の地域への当該小規模埋立て等に使用された土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置 別添施工図面のとおり （裏） 添　　　　付　　　　書　　　　類 １　住民票の写し（法人の場合にあっては、法人登記簿謄本） ２　小規模埋立て等に供する区域の位置図及び付近の見取図 ３　小規模埋立て等に供する区域の施工前後の構造が確認でき