病历书写中需要注意的若干问题课件.pptVIP

病历书写中需要注意的若干问题;病历的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基本资料 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据 ? ;高质量的病历来源于高标准、严要求 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 ? ;张元南教授： 必须永远记住：病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看了准确无误、明了、舒服。 病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。 ——《协和人讲传统话医德》 ? ;首 页;出院录;入院录;体格检查;签名： 入院记录无记录医师签名扣1分 上级医师超过48小时审签扣1分 初步诊断无上级医师签名扣1分 入院录由具有执业资格的值班医师（或床位医师）在患者入院内24小时内完成，试用期住院医师书写，上级医师应审签，并且扣2分 ;首次病程录 由经治医师或值班医师书写，否则扣5分 首次病程录记录时间＜8小时，否则扣2分 要注明记录时间（时分），否则扣1分 要记录案例特点、初步诊断、诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗计划、治疗原则及处理措施。缺一项，扣2