建筑物维持管理报告书-福冈.DOC

建築物維持管理報告書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　　月　　　　日 　（あて先）福岡市中央保健所長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　(法人にあってはその名称,主たる事務所の所在地及び代表者の氏名) 　　　電話　　　　　　　　　　　担当者　　 　　　　　　 特 定 建 築 物 の 名 称 特定建築物の所在場所 主　 た 　る 　用　 途 専ら事務所 ? 事務所 ? その他（ ） 建築物環境衛生 管理技術者 氏　　　　　　名 所属(会社名等) 　維持管理状況　（注：［※　　］の箇所は，該当項目を○で囲むこと。） (1)　空気環境の測定［※ 該当 あり? 該当なし ］ 換気方式 　［※　中央管理（空気調和）?中央管理（機械換気）?　 中央管理外(空気調和)?中央管理外(機械換気)?その他］ 測定実施者 氏 　　　　　名 所属（会社名等） 空気環境測定実施月日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ 　　　ホルムアルデヒド量の測定［※ 該当 あり? 該当なし ］ 新築竣工日 年　　　月　　　日 大規模改修日 年　　　月　　　日 測定実施者 氏 　　　　　名 所属（会社名等） ホルムアルデヒド量の測定実施年月日 年　　　月　　　日 　 (2)　空気調和設備の管理［※ 該当 ? 該当なし ］ 供給水の種類 冷 却 塔（　　　　　　）　?　加湿装置（　　　　　　） 冷却塔点検等 実 　施　 者 氏　　　　　　名 所属（会社名等） 冷却塔点検等実施月日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ 冷却塔定期清掃実施年月日 年　　　月　　　日 冷 却 塔 の 水 管 洗 浄 方　　　　　法 使 用 薬 剤 等 加湿装置?排 水受け定期点 検等実施者 氏　　　　　　名 所属（会社名等） 加湿装置?排水受け定期点検等実施月日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ 加湿装置定期清掃実施年月日 年　　　月　　　日 (3)　給水の管理 給　　水　　の　　区　　分 専用水道 ? 簡易専用水道 ? 小規模受水槽水道 ? 直結 飲料水等使用量 ［※ 市水道水 ? 井水 ? 併用 ］ 市水道水　　　　　　m３/日　?　井水　　　　　　m３/日 残留塩素の 測定実施者 氏　　 　　　名 所属(会社名等) 水質検査 水質検査機関 実施年月日 　　　年　　　月　　　日 ［※１6項目?省略項目 ］ 　　　年　　　月　　　日 ［※１6項目?省略項目 ］ 消毒副生成物 （６月から９月に実施） 実施年月日　　　　　年　　　月　　　日 簡易専用水道法定検査実施年月日 年　　　月　　　日 貯水槽清掃 貯水槽の種別 実施者（会社名等） 実 施 年 月 日 受水槽(有効容量 　　m３) 年　 月　　 日 高置水槽(有効容量 m３) 年　 　月　 　日 その他(　　　　　) 年　 　月　 　日 滅菌機使用 ［※　　　　有　　　?　　　無　　　　］ 防錆剤使用 ［※ 有?無 ］ 防錆剤管理責任者 氏 名 所　　属 (会社名等) 品名及び成分 含有率検査機関 検査実施月日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ (4)　給湯の管理［※ 該当 あり? 該当なし ］ 給　湯　方　式 ［※　中央式（貯湯槽あり?貯湯槽なし）?局所式　］ 残留塩素 （又は温度）の 測定実施者 氏　　 　　　名 所属(会社名等) 水質検査 水質検査機関 実施年月日 　　　年　　　月　　　日 ［※１6項目?省略項目 ］ 　　　年　　　月　　　日 ［※１6項目?省略項目 ］ 消