湖南省市级病残医学鉴定书.docVIP

— PAGE 2 — —PAGE 3— 湖南省市级病残儿医学鉴定书 患儿姓名： 所在行政区： 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会、社区） 湖南省人口和计划生育委员会 （ 年 月 日） 注意事项： 1.印制本鉴定书应采用A4型白纸； 2.应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写； 3.应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 4.本鉴定书不得随意涂改或抽取其中表格； 5.本鉴定书原件应在各级人口和计划生育行政部门科技管理机构归档保存，原则上不外借； 6.本鉴定书永久保存。 患儿 基本情况 姓名 曾用名 性别 出生年月日 年 月 日 父亲姓名 年龄 联系电话 患儿与父母亲 近期2寸合影 彩色免冠照片 （县级人口和计划生育行政部门加盖公章） 身份证号码 工作单位 职 务 家庭住址 职 业 母亲姓名 年龄 联系电话 身份证号码 工作单位 职 务 家庭住址 职 业 鉴定申请 我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在