协定校派遣留学日语版.docVIP

２０１１年度協定校派遣留学（英語） 志願書 明治大学国際教育センター長 殿 私は明治大学協定校派遣留学制度による留学を下記のとおり志願いたします。 ふりがな FORMTEXT 写真は3×4cm 裏面に名前を　記入 氏　名 FORMTEXT 印 印 ローマ字 ※パスポートに記載してある綴りを書いてください。 FORMTEXT 生年月日 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 FORMTEXT 歳 学生番号 FORMTEXT ふりがな FORMTEXT 現住所 〒 FORMTEXT － FORMTEXT FORMTEXT 電話番号： FORMTEXT FORMTEXT 　　　携帯電話番号： FORMTEXT ＦＡＸ： FORMTEXT 　　 E－mail： FORMTEXT （パソコンのEmailアドレスを記入すること） ※選考に関する連絡は携帯電話もしくはEメールでお知らせします。 所属 学　部 FORMTEXT 年度入学 FORMTEXT 学部 FORMTEXT 学科 FORMTEXT 専攻 FORMTEXT 年 FORMTEXT 組 FORMTEXT 番　ゼミ?指導教授： FORMTEXT 　　　　　　 大学院 博士（ FORMCHECKBOX 前期 FORMCHECKBOX 後期）課程 FORMTEXT 学研究科　 FORMTEXT 専攻 研究室?指導教授： FORMTEXT 　　　　　　　　　 英語能力試験結果 TOEFL-iBT FORMTEXT 点（ FORMTEXT 年 FORMTEXT 月受験） IELTS FORMTEXT 点（ FORMTEXT 年 FORMTEXT 月受験） その他英語能力試験結果： FORMTEXT 　　　　　　取得年月日（ FORMTEXT 年 FORMTEXT 月） その他の語学関連資格： FORMTEXT ※留学希望大学を第3希望まで明記してください。無い場合には「なし」と記入すること。 第1希望： FORMTEXT 大学 FORMTEXT 学部（学科） 　　　　　　留学期間：２０１１年 FORMTEXT 月～　 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 第2希望： FORMTEXT 大学 FORMTEXT 学部（学科） 　　　　　　留学期間：２０１１年 FORMTEXT 月～　 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 第3希望： FORMTEXT 大学 FORMTEXT 学部（学科） ※ご記入頂いた情報は協定校留学手続き業務のためにだけ利用され，その他の目的には利用されません。　　　　　　留学期間：２０１１年 FORMTEXT 月～　 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 ※ご記入頂いた情報は協定校留学手続き業務のためにだけ利用され，その他の目的には利用されません。  第1希望大学で履修したい分野及び科目名（各大学のホームページを参照の上、具体的な科目?分野名等を記入すること） FORMTEXT 第2希望大学で履修したい分野及び科目名（各大学のホームページを参照の上、具体的な科目?分野名等を記入すること） FORMTEXT 第3希望大学で履修したい分野及び科目名（各大学のホームページを参照の上、具体的な科目?分野名等を記入すること） FORMTEXT FORMTEXT 年 FORMTEXT 月～　 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 渡航先： FORMTEXT 渡航目的： FORMTEXT FORMTEXT 年 FORMTEXT 月～　 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 渡航先： FORMTEXT 渡航目的： FORMTEXT FORMTEXT 年 FORMTEXT 月～　 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 渡航先： FORMTEXT 渡航目的： FORMTEXT 所属部活?サークル： FORMTEXT 活動内容（簡潔に）： FORMTEXT 趣味?特技： FORMTEXT 国際教育 センター長 国際連携部長 国際教育事務長 学部?研究科長 学部?大学院?専門職大学院事務長 ※ ※ご記入頂いた情報は協定校留学手続き業務のためにだけ利用され，その他の目的には利用されません。 留 学 同 意 書 FORMTEXT 年 　 FORMTEXT 月