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自治区专项监督抽检工作质量和
自治区专项监督抽检工作质量及
工作纪律反馈单
抽检产品名称
抽样日期
年 月 日
抽样单位名称
抽样人员姓名
对抽样单位
抽样工作的
评价
1. （□是 □否）抽样人员抽样前，是否出示有效身份证件？
2. （□是 □否）抽样人员是否向被抽样单位说明样品通过购买取得（或送达《自治区专项监督抽检样品购置费用告知书》）？
3. （□是 □否）抽样人员是否对所抽取的样品全部当场进行封样？是否对样品采取了防拆封措施？
4. （□是 □否）抽样人员是否按产品标签中标注的保存条件及其他特殊要求对所抽取的样品进行保存？
5. （□是 □否）抽样人员在抽样过程中是否廉洁公正？
上述选项中填写“否”的，请简要描述抽样人员的违规行为：
（本处填写不下的，可另附书面说明）
对食品监督
抽检工作的
意见和建议
被抽样单位
电话：区号 - E-Mail：
传真：区号 -
法定代表人或负责人签字：
填表日期： 年 月 日
（单位公章）
说明：请被抽样单位将本表填好并加盖公章后，按以下联系方式寄送或传真本表。
反馈受理单位：自治区食品药品监督管理局食品生产监管处
通讯地址及邮编：乌鲁木齐市新民路13号
联系电话（兼传真）：0991-2631252
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