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药品经营许可证变更审查表格
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药 品 经 营 许 可 证 变 更 审 查 表
项目
原核准事项
核准变更事项
企业名称（法人企业名称、分支机构名称）
注册地址
仓库地址
法人代表
身份证号
企业负责人
身份证号
企业质量负责人
姓名：
学历：
姓名：
学历：
分支机构负责人
姓名：
学历：
姓名：
学历：
执业药师
姓名：
证号：
姓名：
证号：
执业药师
姓名：
证号：
姓名：
证号：
经营场所面积
办公场所面积
仓库面积
阴凉库：
常温库：
冷库：
易串味库：
危险品库：
特药库：
总面积：
阴凉库：
常温库：
冷库：
易串味库：
危险品库：
特药库：
总面积：
验收养护室面积
验收养护室设备
经营范围
增加：
撤销：
设施设备
许可证号
发证日期：
有效期:
GSP证书号：
发证日期：
有效期:
联系人
联系电话
法定代表人签字：
年 月 日
法人公章：
年 月 日
备注：
检查组成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
组员：
组员：
检查 情况及结论
检查组长签字：
（加盖公章）
年 月 日
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