起重机械监督检验申报单位核查确认表格.docVIP

起重机械监督检验申报单位核查确认表 设 备 基 本 情 况 使用单位 使用地点 设备代码 安装单位 制造单位 安装单位联系人/电话 设备名称 规格型号 出厂编号 额定起重量/力矩 主钩： t 副钩： t KN·m 跨 度 最大幅度 起升高度 架设高度 大 、小 车 运 行 速 度 大车 v/mim 、小车 v/min 钢丝绳直径 mm 设 备 选 型 和 安 装 基 础 确 认 设 备 选 型 原 设 计 工作环境 □露天□非露天□高温 □其他 现 场 工作环境 □露天□非露天□高温 □其他 现场确认 □ 符 合 □不符合 原设计工作级别 现场工作级别 现场确认 □ 符 合 □不符合 特 殊 用 途 □吊运炽热和熔融金属 □绝缘起重机 □吊运炽热和熔融非金属 □防爆起重机 注：设计工作级别按A1～A8查阅出厂合格证，现场工作级别查阅使用单位起重机械实际工作程序如实填写 安 装 前 基础验收 经现场检查及测量，起重机械安装的基础土建工程 □符合 □不符合 施工的条件要求。 主 要 安 全 部 件 核 查 登 记 确 认 安全 保护 装置 和 主要 部件 装置或部件名称 型式试验 （/调试证书）编号 型 号 出厂编号 合格证编号 确认 起重量限制器 力矩限制器 注：确认栏对装置或部件进行自检，填写格式为“符合”或“不符合”。 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证核查登记 人 员 职务/职责 证 件 编 号 人 员 职务/职责 证 件 编 号 申 报 单 位 确 认 意 见 我单位对以上填写的信息真实性负责。 （施工单位签章）： 申报人员（签字）： 日 期： 年 月 日 填写说明： 1、本表应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 2、本表应每台设备填写一份，无人员签字和单位公章无效。 3、无填写内容处请斜杠（/）或填写“无内容”， “□”处如选择请打勾（√）,不选择请斜杠（/）。