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广东工业大学 学生干部医保知识培训 2013年11月 需要了解的几个数据 120元/人.年 300元/人.月 230000.3元/人.年 个人缴费：120元/人/年度 普通门急诊报销限额：300元/人/月 一个医保年度年度累计最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。2013年约为23.3万 参保人享受的医疗待遇 范围及标准 参保学生可享受的待遇 一、住院（包括生育或终止妊娠住院） 二、门诊 1.特殊门诊 门诊特定项目 门诊指定慢性病 产前门诊检查 2.普通门（急）诊 普通门诊限额管理模式 按60元/人/年拨给学校管理， 报销限额300元/人/月，主要报药费和基本检查 中小学生普通门诊就医模式 享受待遇范围 支付范围 名词解释：基本医疗费用 在三个目录内，不含个人按规定比例先自付的费用 5种医疗保如何享受 门诊特定项目的类别及登记 门慢（17种慢性病） 门慢待遇支付 住院 基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额） 异地就医 参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇： 1．经审批同意转诊到异地医疗机构住院的； 2．异地急诊住院或急诊留观的； 3．在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的； 4．政策规定的其他异地就医。 不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。 零星报销 （一）符合异地就医范围的基本医疗费用； （二）经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用； （三）因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用； （四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。 向我市医保经办机构申请零星报销， 经审核结算后，属于居民医保基金支付的费用将划拨到参保学生社保卡（医保卡）。 零星报销需提供哪些资料？ 医保须知 一、了解医保知识的途径有很多渠道： 最方便的是上网看校医院主页的学生医保专栏、还有手头的书。 请注意翻看《我的大学从这里开始》 学生医保管理规定请翻看《学生手册》 二、在校期间患病如何就诊？ 需先凭学生证在校医院就诊，因条件所限需转外校外就诊的医生会开具转诊单，非急症未经转诊自行校外就诊费用自理。 三、患病就诊后如何结算医疗费？ 1.普通门急诊的医疗费：按参保学生60元/人拨给学校（作为普通门急诊专项资金），由学校负责管理参保学生普通门（急）诊基本医疗费的报销。详细内容请查阅《学生手册》上的《广东工业大学学生参加城镇居民医保普通门(急)诊医疗管理暂行办法》。 2.门诊特定项目（如急诊留观等）、指定慢性病、产前门诊检查、住院等费用的结算：在指定的校外医院看病时，按规定办理相关手续、出示医保卡和身份证，由就诊医疗机构直接通过医保系统进行结算。因特殊情况未能直接结算的，可送医保局作零星报销。 四、各类情形的医疗费报销比例 1、普通门急诊费用的报销（委托所在学校管理）： 校内、外普通门急诊医疗费：每月最高报销限额共300元/人（注：按费用发生日期进行统算）。 ①校内看病：凭学生证、医保卡由普通门诊专项资金支付90%（缴费时直接扣除），个人仅支付10%； ②在校外选定医疗机构门急诊就诊：在就诊日期后1个月内（最迟不超过2个月）按规定提交资料，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费用予报销60%，个人支付40 %. ③ 假期或实习期：在户籍所在地公立医院或实习所在地公立医院所发生的急诊基本医疗费用：在就诊2个月内按规定提交资料，向学校医保办公室申请报销，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费予报销50%，个人支付50 %. 2、住院及特殊门诊（包括急诊留观）费用的结算：参保学生因病需要住院治疗者，需在广州市公立的医疗保险定点医院住院，在办理入住手续时应出示医保卡