外科专业典型病和首次病程记录.docVIP

外科专业典型病历和首次病程记录--[临床医学讨论区] 2006-9-26 23:10　【大中小】 姓名：吴海燕 职业：/ 性别：女 住址：吴川市解放路3号年龄：8岁 病史陈述者：其母婚姻：未婚 联系人：吴东俊（其父）籍贯：广东吴川市 入院日期：2003、10、30 民族：汉族 记录日期：200310-30 主 诉：发现心脏杂音半年现病史：患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。患儿发育、智力与同龄儿童相比无明显差别，体力比同龄儿童差。患儿平时易感冒，无咳嗽、无口唇紫绀、无蹲踞、无晕厥等病史。自半年来患儿神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便无异常。既往史：无急性肝炎、肺结核等疾病，无外伤及手术史, 否认有食物、药物过敏史,按计划预防接种。个人史：顺产、足月生，独生子女，生长于原籍。无疫区、疫水接触史，无特殊不良嗜好等。家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。体 格 检 查T：37.1 R：20次/分 P：92次/分 BP：105/50mmHg. 发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.5mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗