长安大学2014年自主选拔申请表格（考生填写）.docVIP

长安大学2014年 自主选拔 申请表（考生填写） 省（市、区） 中学 考生科类： □理工 /□文史 姓 名 性 别 外语语种 照 片 （免冠一寸彩色） 学校盖骑缝章 籍 贯 民 族 政治面貌 身份证号 联系电话 手机号码 获奖时间 高中阶段获得的省市级以上荣誉称号奖励或竞赛获奖名称 获奖级别或 竞赛级别 授奖部门 报刊期次 论文或文章标题（字数） 报刊名称 独著/第一作者 时 间 参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 本人在活动中的职务/职责 学科特长 创新表现 自我评价 本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，自己承担相应后果。 申请人签字： 注：竞赛级别分别是指省市级、省级初赛、省级复赛、国家级。请附获奖证书复印件！ 文章须复印报刊封面，版次和目录页正文页。 2014年 自主选拔 推荐表（中学填写） 推荐考生姓名： 考生科类：□理工/ □文史/ 中学名称 中学级别 □省级重点或示范校 □地级重点中学 联系电话 高三年级组 负责人 中学地址 邮编 学习成绩 政 治 语 文 数 学 外 语 物 理 化 学 生 物 历 史 地 理 体 育 总 分 班级 名次 班级 人数 年级 名次 年级 人数 高一（上）期末 高一（下）期末 高二（上）期末 高二（下）期末 高三（上）期末 学业水平成绩 最新年级排名（盖教务处章） 班主任 综合评价 班主任（签名） 年 月 日 中学评定与 审查意见 所提供学生资料全部属实，学籍一致，同意推荐。 校长签字： （中学公章） 年 月 日 注：中学审查意见应包括学生提供资料,学习成绩，并对学生做简要评语，务求真实客观。欢迎中学提供制式成绩表单和相应推荐证明。为了方便审核，务请形式完整，印章齐全。 个人陈述材料（学科特长和创新潜质描述） 本人签名： 日期： 个人陈述材料请独立手写完成，可以增加续页。