医疗机构及医师-新竹谘商心理师公会.DOC

檔號：01-02-07保存年限：15 檔號：01-02-07 保存年限：15 新竹縣醫療(事)機構登錄申請書（正面） 一、基本資料【請務必詳填】 (99.08.19.修訂) 機構名稱： 機構代碼： （新設立免填） 地址： 電話： 分機 傳真： 負責人姓名：_____________出生年月日：___/___/___ 手機： 身分證字號：_________________ 醫事人員證書字號： 字第_____ ____號 負責人戶籍地址： E-mail： 類別：□醫院 □專科醫院 □綜合醫院□診所 □中醫診所 □牙醫診所 □聯合診所 □助產所 □醫事檢驗所 □醫事放射所 □物理治療所 □職能治療所 □心理諮商所□牙體技術所 □聽力所□其他： 二、申請類別【請依申請類別勾選填寫】 □ 開業（包括：□機構遷移 □變更負