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全国养老机构业务管理系统 离线信息填报表 2017年3月 填报注意事项： 凡是养老床位在10张以上，应该申办设立许可证的养老机构都应填报。 表五《入住对象入住信息》中“特困人员救助供养标准信息”，不承担特困人员供养任务的养老机构选填，其余为必填项。 标记“▲”符号的信息，不对外接受社会老年人的农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）可根据实际情况选填或不填。 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 11 机构基本信息 表一： 机构名称（中文） 开业时间 地址 是否收住农村（城市）特困人员 ○是 收住特困人员机构类型 ○农村特困人员供养服务机构（农村敬老院） ○城市特困人员供养服务机构（城市福利院） ○面向社会老年人的养老机构 ○否 所处位置 ○城区 ○郊区 ○农村 □风景区 组织机构代码/统一社会信用代码 组织机构代码 统一社会信用代码______________ ○无 养老机构设立许可证 ○有 ○无 原因：□无相关消防审核意见 □无相关食药监意见 □无相关环评意见 □其他___________ 养老机构法人性质 ○社会团体（民办非企业）法人 ○事业单位法人 ○工商企业法人 ○未经法人登记 ○其他 养老机构兴办主体 ○省级民政部 编制数量______ ○公办（建）民营 ○地市级民政部门 编制数量______ ○公办（建）民营 ○县（区）级民政部门 编制数量______ ○公办（建）民营 ○乡镇人民政府（含地区办事处） 编制数量______ ○公办（建）民营 ○街道办事处 编制数量______ ○公办（建）民营 ○单位、企业或社会组织 ○与境外合资、合作 ○境外独资 ○村委会 ○居委会 ○个人 养老机构类别 ○自理型养老机构（主要接收自理老年人） ○护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人） ○综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人） 医疗服务方式 内设医疗机构（自我医疗保障） ○自办医院 ○护理站 ○医务室 与医疗机构合作（协议医疗保障） ○医院 ○乡镇卫生院 ○村（社区）卫生服务站（中心） ○未开展 是否获取卫生部门颁发的执业许可证 ○是 ○否 是否具备医保定点资格 ○是 ○否 房屋性质 ○自有产权 ○租赁 ○合作使用 ○其他 是否开展居家和社区养老服务 ○是 ○否 是否投保养老机构责任险 ○是 ○否 上年度内盈亏状况▲ ○盈利 ○收支平衡 ○亏损 上年度各级政府拨款（运转经费） （公办机构填写） 年度 万元 上年度政府补贴 年度 建设补贴 -万元 运营补贴 万元 设施设备补贴 万元 人员补贴 万元 其他补贴 万元 上传图片 图片至少应包括：整体外观、主要建筑和大门。 请将照片打印一并提交。  机构内部管理信息 表二： 饮食、穿衣、如厕等服务制度 ○有 ○无 护理、陪同就医等服务制度 ○有 ○无 膳食制作、就餐、送餐等服务制度 ○有 ○无 康复、保健等服务制度 ○有 ○无 志愿服务制度 ○有 ○无 社会工作服务制度 ○有 ○无 有无与入住对象签订入住合同 ○有 □使用民政部门制定的《养老机构服务合同》示范文本 □养老机构自行制定的合同 □签订民政部门制定的特困人员供养服务协议 ○无 入住对象入住档案 ○有 ○无 入住对象健康档案 ○有 ○无 是否与各类工作人员签订劳动（聘用）合同 ○是 ○否 各类人员的培训制度 ○有 ○无 各类人员岗位职责管理和考核制度 ○有 ○无 财务管理制度 ○有 ○无 固定资产管理制度 ○有 ○无 外包服务管理制度 ○有 ○无 服务项目收费标准是否在机构内公示 ○是 ○否 投诉事件处理制度 ○有 ○无 委托代办服务制度 ○有 ○无  机构服务质量信息 表三： 是否对入住对象进行入院评估 ○是 评估标准 □民政部制定的评估标准 □地方民政部门制定的评估标准 □机构内部制定的评估标准 □按照《特困