静冈放射能汚染测定室会员登録申込书-ちくりん舎.DOCVIP

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　依頼受付番号 　　　　　 （ （ちくりん舎記入欄） 　　 　 　　　　 　 放射能測定依頼書　　　　 １．測定を依頼します。 　 依頼日　　　西暦20　年　　月　　日　　　　　　　　　　　 　 　　 　 □非会員 依頼者氏名 　　　　　　　　　　　　　　 　　　 □会員 №　　　　　　　（団体?個人） 【連絡先】 TEL　　　　-　　　-　　　　FAX　　　　-　　　-　　　　e-Mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【郵便物?検体受取先】 住所　〒　　　-　　　　 　　　　　　　　　　　　　　都道府県　　　　　　　　市区町村　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　（番地等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 ２．料金の支払方法 　□ゆうちょ銀行口座に振り込みます　口座記号番号00150-5-418213 □測定料を他銀行からゆうちょ銀行に振り込みます　店名019,預金種目:当座,口座番号 0418213　口座名称：市民放射能監視センター（????????????????） 利用通帳のお名前　　　　　　　　　（＊依頼者氏名と異なる通帳をご利用になる場合にご記入ください） ３．測定検体の送付方法 □ちくりん舎共同ラボまで持ち込みます　□郵送または宅配便を利用します（宛先：最終行に記）（ちくりん舎から依頼受付後、検体送付日時をお知らせいたします）　　 ４．測定依頼検体 　　全　　　　　検体　　　別紙　　　あり　　?　　なし　注（Ge：ゲルマニウム半導体測定器　　NaI：NaIシンチレータ測定器） no 検体名称 採取日(年?月?日) 検体種類（該当項目の□に????印） 測定器 （該当器に○） 測定時間（該当時間に○） 容量 ／重量 01 年 月 日 □土壌□水□尿□食品□牛乳 □その他（　　　） Ge　NaI 0.5, 1, 2, 4 8, 12, 24 　　　　　g cc ※（検体に関する詳細説明） ※詳細説明記述例：形状、採取地、場所詳細、製造者名、母年齢（母乳の場合）、性別年齢（尿の場合）等を補足願います ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ◆お問い合わせ電話番号： - -　　 ◆本依頼書の送付先:ちくりん舎共同ラボ　□FAX：0465-83-4404 □E???： HYPERLINK mailto:lab.chikurin@ lab.chikurin@ ◆検体の送付先：〒190-0181 東京都西多摩郡日の出町大久野7444　ちくりん舎共同ラボ （別紙）測定依頼検体 　　　　　 no 検体名称 採取日(年?月?日) 検体種類（該当項目の□に????印） 測定器 （該当器に○） 測定時間（該当時間に○） 容量 ／重量 02 年 月 日 □土壌□水□尿□食品□牛乳 □その他（　　　） Ge　NaI 0.5, 1, 2, 4 8, 12, 24 　　　　　g cc 03 　年 　 月　日 □土壌□水□尿□食品□牛乳 □その他（　　　） Ge　NaI 0.5, 1, 2, 4 8, 12, 24 　　　　　g cc 04 　年 　 月　日 □土壌□水□尿□食品□牛乳 □その他（　　　） Ge　NaI 0.5, 1, 2, 4 8, 12, 24 　　　　　g cc 05 　年 　 月　日 □土壌□水□尿□食品□牛乳 □その他（　　　） Ge　NaI 0.5, 1, 2, 4 8, 12, 24 　　　　　g cc