患者病情评估制度及患者术前讨论制度培训.ppt

患者病情评估制度及患者术前讨论制度培 训 * 一、病情评估定义 二、病情评估的意义 三、病情评估的范围 四、病情评估的时限要求 五、执行患者病情评估人员的职责 六、医师对患者病情评估 七、术前病情评估的重点范围 八、如何在病历中具体体现病情评估结果？ 九、教育监督考核机制 病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于对患者的诊疗活动。 * 病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。 * 病情评估的范围 所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 * 病情评估的时限要求 普通患者病情综合评估应在8小时内完成， 急诊患者在 1小时内完成， ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估或随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。 * 执行患者病情评估人员的职责 1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（对于低年资的医师应由上级医师审核并签字）?? 2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。? 3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。?? 4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。? * 医师对患者病情评估? 1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。? 2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。?? 3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。? ?4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。? * 5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。?? 6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。? ?7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。?? * 术前病情评估的重点范围 1、各手术科室开展部分三级手术； 2、合并有他科疾病的手术； 3、疑难、危重病人的手术； 4、涉及医疗争议的手术； 5、对疾病治疗效果不佳的手术； 6、新开展的手术； 7、器官摘除、组织器官移植或致残的手术。 * 如何在病历中具体体现病情评估结果？ 1、首次评估结果填写“入院病人首次评估表”。 2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患者或委托人。 3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，应再次评估（上级医师查房记录…）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论记录）。 * 4、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应该按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。 5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录或出院前上级医师查房记录） * 6、入院48小时主治医师查房和72小时副主任（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录与病程记录中。 7、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第