泸州市药品零售业筹建申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 泸州市药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称 拟申办人签字（盖章） 拟注册地址 拟企业类型 零售（连锁） 联系电话 拟营业场所面积 平方米 仓库面积 0 拟法定代表人 职称 学历 拟企业负责人 职称 学历 拟质量负责人 职称 学历 拟经营类别 □ 处方药 □非处方药 （ □甲类 、 □乙类 ） 拟经营范围 □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品（预防性生物制品除外） 拟配置设施设备 □空调 　 □冰箱　 □玻璃门或风帘 　 □温湿度计 　 □电脑 　 □灭火器 □计量器具 　　　 □拆零工具及药袋 　　 □防虫、防鼠、防霉变等设备 　 □验收、养护的设备 □中药饮片的调剂工具 □排气扇 药学技术人员 姓名 职称 证书编号 发证日期 资料审查意见 经办人： 年 月 日 窗口审核意见 审核人 : 年 月 日 注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。 二、项目名称：药品零售（连锁）企业申办； （一）审批（许可）项目依据：《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法