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病例提交人：__马剑英______ 工 作 单 位： ____省_上海 市 __复旦大学附属中山医院中山 医院 所 属 科 室： __心内_ 科 患者情况 年龄： 58 岁 性别： ? 男 □女 主诉：反复胸闷3年，胸痛5天 现病史：患者3年前出现活动后胸闷、胸痛不适，经休息症状好转。3天前,患者反复出现胸闷、胸痛，每次持续近半个小时，含服硝酸甘油稍稍缓解，至我院门诊。高血压病史7余年，口服抗高血压药物，血压控制比较理想。 系统回顾（既往史、家族史) 高血压病史10余年，口服安博维150mg 每天一次，倍他乐克 25mg 每天两次，血压控制在130/80mmHg 2000年因胃溃疡而致消化道出血，经治疗后已愈，长期口服奥克治疗。 无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认家族遗传病史。 查体： T ：36.7 P：71次/分 R：18次/分 BP： 100/80mmHg 一般状况尚可，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界不大，心率70次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，肝脾未及，双下肢不肿 急诊实验室检查结果 急诊检查： 心电图：心电图检查显示为心房纤颤，ST-T段压低。 实验室检查：cTnT正常 入院心电图 入院实验室检查 入院后第一天查 cTnT 阴性， NT-proBNP 1376pg/ml， CK 62 U/L， CK-MB 5U/L，D-二聚体 0.28mg/L，尿素 5.4mmol/L；肌酐 65umol/L；尿酸 403umol/L；葡萄糖 5.5mmol/L；总胆固醇 3.81mmol/L;甘油三脂 0.88mmol/L；HDL 1.94mmol/L；LDL 1.52mmol/L 入院后第二天查 cTnT 阴性， CK 73U/L， CK-MB 6U/L；hs-CRP 1.5mg/L 入院诊断 冠心病 急性冠脉综合征 阵发性心房纤颤 高血压病 危险评估（GRACE评分结果） 入院时经GRACE评分为，住院期间死亡率为2％，6月时死亡率为4％； 住院期间GRACE评分死亡或心肌梗死率为16％，6月时死亡或心肌梗死率25％ 出院时GRACE评分为：死亡率1％，死亡或心肌梗死率为2％ 治疗过程（一） 急诊予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，可达龙静脉滴注1小时后心房纤颤转为窦性心律，未再有胸闷、胸痛发作，为进一步诊治入院。 入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗 阿司匹林100mg每天一次 氯吡格雷 75mg 每天一次 比索洛尔 1.25mg 每天一次 厄贝沙坦 150mg 每天一次 阿托伐他汀 20mg 每天一次 依诺肝素 0.6ml 皮下注射，每12小时一次 治疗过程（三） 随后4天，继续给予抗血小板、抗凝、利尿剂、抗血小板治疗 阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，qd 抗凝治疗 依诺肝素 0.4ml 皮下注射。 利尿剂：速尿、安体舒通 经治病情好转，患者无胸闷、胸痛表现，肺部无罗音，心电图仍然显示ST段压低，心肌酶谱正常，患者及家属拒绝进一步介入治疗 临床转归 患者出院后继续服用抗血小板、降压、调脂、利尿等治疗 随访至6个月，患者院外，心绞痛症状基本消失。 讨论——诊断思路 该患者为由 ，入院前因为胸痛入院，胸痛时间较短，入院后查心肌酶谱正常，因此诊断不稳定性心绞痛 讨论——危险评估 患者入院时心电图显示存在ST-T压低，GRACE评分显示住院期间心肌梗死或死亡发生率为16％，属于高危患者，患者住院期间发生急性左心衰表现也间接证明了这一点。 经过治疗后好转，患者出院时已无心衰表现，心电图显示ST段压低仍然存在，心肌酶谱接近正常，仅cTnT略高于正常，此时GRACE评分显示为6月时死亡率1％，死亡或心肌梗死发生率为2％，经6月随访，患者未再有急性冠脉综合征及急性左心衰发作，仅有心房纤颤及心绞痛发作，并可以药物控制。 2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环： GRACE评分具有较好的预测价值 提示：GRACE评分对于患者住院期间及出院后出现不良事件具有较好的预测价值，可以及早发现高危患者，若及早进行干预，可能就会进一步降低患者不良事件的发生。 讨论——药物治疗ACS患者的治疗 临床中我们常面临各种情况，使得高危患者无法接受介入治疗，本例病案就是因为患者家属拒绝进行介入治疗，成药物治疗ACS患者，就需要更严格地依照指南进行规范治疗，特别是抗血小板治疗。 ACS患者常因多种因素接受药物治疗 讨论——ASA应用 现有的研究已经显示阿司匹林并不是剂量越大抗血小板效果就越好，而且最近公布的C