药品零售企业书面检查报告参考模板.docVIP

药品零售企业书面检查报告（参考模板） (2016年5月31日至今) 一、《药品经营许可证》持证企业基本信息及执行与变动情况。 企业名称 许可证号 GSP证书编号 经营地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 执业药师 经营方式 □零售 □零售连锁 经营范围 □处方药 □非处方药 □中药饮片、□中成药、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品（除疫苗）** □处方药（不含必须凭处方销售的药品） 企业自2016年5月31日以来的执行与变动情况 企业经营场所、设施设备及仓储条件（含运输配送设施设备）的基本情况及运行与变动情况。 企业经营场所的基本情况 （请至少列明经营场所总面积，其中药品经营区域面积，是否采取有效措施进行药品分类摆放，药品与非药品隔离等） 设施设备及仓储条件的基本情况 （1、请对本店所配备的药品经营所必需的计算机、空调、销售小票机、拆零设备等设施设备逐一列明；2、计算机药品经营管理系统的软件名称，版本号） 设施设备、管理系统的运行与变动情况 企业执行《药品经营质量管理规范》情况及国家、省、市、县（区）等各级监管部门监督检查结果与整改情况。 自查结论 （是否严格执行《药品经营质量管理规范》，是否符合GSP要求，自查存在问题需要整改的方面） 整改措施 对GSP自查存在问题的整改措施，整改期限。 接受各级监管部门监督检查结果与整改情况 （2016年5月31日以来接受各级监管部门监督检查的次数，检查发现的存在问题和整改情况） 经营假劣药情况、行政处罚与整改情况。 （2016年5月31日以来是否存在因经营假劣药被行政处罚的情况；如有，请列明具体时间，假劣药的名称，处罚措施，和整改情况等） 质量负责人、质量管理人员（含处方审核执业药师）等关键人员缴纳社保情况（附加盖社保印章证明）。 （逐一列明质量负责人、质量管理人员、处方审核执业药师等关键人员的姓名、药师资格类别，附上加盖社保印章证明的社保缴纳情况） 药品经营情况。 所有合格供货商名单（具体列明企业名称、合同品种及授权业务员等内容） （内容较多可另附页） 所有购进的药品品种名单（具体列明药品名称、生产企业、规格等内容） （所经营的品种名称、生产企业、规格等内容，无需列批号，内容较多可另附页） 真实性承诺 本企业承诺书面检查报告内容的真实性并为隐瞒或提供虚假资料承担相应的法律责任。 法定代表人（企业负责人）： （签名并加盖公章） 年 月 日 备注： 1、书面报告时间为2016年5月31日开始至今。 以上报告各项表格不够可另附页。