健康告知书-厦门大学人事处.docVIP

PAGE PAGE 3 中英人寿保险有限公司 中英人寿保险有限公司福建分公司 福州市鼓楼区五四路136号中银大厦24层 电话：（86）0591 传真：（86）0591团体保险被保险人健康告知书 Health Statement for Group Insurance Insurants A、被保险人资料： Information of Insurant: 投保人/ Company： 被保险人姓名/ Name： 被保险人与员工的关系：□配偶 □子女 The insured person and employee relations：□Spouse □child 附属被保险人姓名： Name of the subsidiary insured： 身份证号码： ID： 性别/ Gender： 年龄/Age： B、健康告知： Health Statement: 1、被保险人身高 cm，体重 pound/kg，过去两年内体重是否增减超过5公斤？ Height cm, Weight pound/kg; during the last two years, have you gained/lost weight for over 11bounds/5 kg? □是Yes □否No 2、