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胸腔积液诊疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告诉我患有胸腔积液，需要在内科病房进行化验检查及治疗。 拟实施的医疗方案名称： 拟实施的检查方案： 一般常规化验检查： 血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系； 胸腔积液相关检查： 胸腔积液B超定位；结核菌素试验；肿瘤标志物测定；胸水常规；胸水生化； 拟实施的胸腔积液治疗措施： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 胸腔穿刺：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。 根据胸液化验结果，采取不同的病因治疗，包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。 防治并发症的发生：要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能不受影响。 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。根据病因不同，胸腔积液可分为漏出性和渗出性。 一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。 胸腔积液相关检查：主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。为确定进一步的治疗方案。 二、诊疗潜在的风险和对策 医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。 我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出胸腔积液的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。 我理解胸腔抽液，会有恐惧感和胸膜反映，甚至有晕厥、休克的危险。 我理解胸腔积液患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染、急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。 我理解现有的医疗水平条件的限制，胸腔积液本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的，且胸腔积液的有些病因是不可治愈的，只能缓解症状为主。 我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。 我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 三、患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 四、医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 尿路感染诊疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告诉我患有尿路感染，需要在内科病房进行化验检查及治疗。 拟实施的医疗方案名称： 拟实施的检查方案： （1）一般常规化验检查： 血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系； （2）尿路感染相关检查： 尿液细菌培养、泌尿系B超、泌尿系造影等。 拟实施的尿路感染治