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信息管道沟通报装需提交材料清单 加盖申请单位公章的授权委托书(附注:授权委托书需明确授权单位、被授权单位、经办人信息;明确授权需办理的事项;明确授权时限。) 与授权委托书信息相符的经办人身份证原件及复印件。 信息管道沟通报装申请单(一式两份)(附注:申请单需附沟通路由现场照片) 加盖施工单位公章的开井证及安全承诺书。 附:以上文件模板 附件1: 授权委托书 本授权委托书声明: (申请单位全称)现授权 (被授权单位全称) 的 (经办人姓名、身份证号)代表本公司办理 (申请事项名称) 的申请。经办人所签署与本次申请相关的文件和处理的有关事项,我公司均予承认。 本授权书有效期为 年 月 日至 年 月 日,特此声明。 附:经办人身份证复印件 授权单位: (盖章) 日 期: 年 月 日 附件2: 信息管道沟通报装申请单 北京信息基础设施建设股份有限公司: 因我公司业务需要,需将已购买贵公司 (路名)的(井号)与 (路名)的(井号或杆路名称) 沟通或引上,距离 米,沟通管材 ,管孔程式 。 沟通工程由 (施工单位名称)实施。 我公司承诺:沟通施工严格遵守相关规定,确保与贵公司管井沟通部分符合贵公司要求,保证沟通管道掘路恢复路面平整,达到市政要求。 附:沟通路由现场照片 (申请单位名称)联系人: 电话: 施工单位联系人: 电话: 申请单位: (盖章) 日 期: 年 月 日 附件3:开井证及安全承诺书(双面打印至一页) 开 井 证 管道产权单位:北京信息基础设施建设股份有限公司 管道购置单位: 购置合同编号: 线缆施工单位: 线缆施工负责人: 联系方式: 北 信 负 责 人:李海现场配合联系人:海淀、昌平、东西城片区:唐京 朝阳、丰台、石景山片区:尹 有效期:20 年 月 日至20 年 月 日 发证单位(盖章): 发 证 人: 发证日期:20 年 月 日 施 工 地 点 施 工 配 合 意 见 维护配合人签字确认 配合人员: 联系电话: 备注:请维护现场配合人员及时反馈配合意见和图纸 注:请妥善保留此证,遗失不补 告 知 为保障有限空间作业施工安全,凡是在我公司权属的信息管道人孔井室内进行任何施工行为,必须遵守有限空间作业安全规范,现将相关内容告知如下: 一、任何单位和个人在我公司权属的信息管道内进行施工必须严格遵守北京市《地下有限空间作业安全生产技术规范》。 二、任何单位和个人在我公司权属的信息管道内进行施工必须严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》,按照其要求进行占道施工,并确保占道施工期间行人、车辆的安全。 三、遇有重大政治活动或重要节假日时,任何与我公司权属的信息管道相关的施工行为必须服从政府部门的相关要求,停止施工或改期施工。 四、任何单位和个人在我公司权属的信息管道内进行施工 ,必须贯彻执行国家有关安全生产的法令、法规,遵守国家、行业有关安全施工、文明施工的规定。 特此告知。 北京信息基础设施建设股份有限公司 20 年 月 日 承 诺 书 北京信息基础设施建设股份有限公司: 我单位承诺,在贵公司信息管道人孔井室内进行施工作业期间,严格遵守北京市《地下有限空间作业安全生产技术规范》和《中华人民共和国道路交通安全法》及其它相关法律法规,确保安全生产。作业期间若产生安全事故责任的,由我单位承担,与贵公司无关。 特此承诺。 施工单位(盖章): 项目负责人: 联系电话: 日 期:

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