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以颞下颌关节紊乱表现的鼻咽癌2例临床分析 　　摘要：目的 对颞下颌关节紊乱病表现的鼻咽癌患者的临床表现进行分析，查找误诊原因，并提出相应的改善措施。方法 回顾性分析2例颞下颌关节紊乱病表现的鼻咽癌患者的病历资料。结果 1例因患者伴有张口受限，没有经过全面检查，就诊断为颞下颌关节紊乱病，延误了鼻咽癌的治疗；1例由于医师警惕性不足，同样以颞下颌关节紊乱病治疗，出现延迟诊断。结论 医师对颌面部疼痛为主要症状的患者一定要提高警惕、检查全面，增加CT、MR及鼻咽部检查。 　　关键词：鼻咽癌；诊断；颞下颌关节紊乱病 　　鼻咽癌好发于东南亚和我国南方地区，由于特殊的解剖位置，病变部位较隐蔽，早期症状不明显，临床易误诊[1]。有文献报道首诊误诊率55.1%～81.3%[2]。颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Diseases，TMD）也可有颌面部疼痛、耳鸣、听力下降等症状[3]，容易混淆。现就我科2014年11～12月诊治的2例以颞下颌关节紊乱病为表现的鼻咽癌患者作回顾性分析，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 病例1：男，53岁，因“左耳鸣1年，伴左面部疼痛半年”，先后至当地多医院神经内科、口腔科、耳鼻咽喉科等十多个科室就诊，未明确诊断，给予“散利痛”治疗，症状无好转。门诊查体：张口度24 mm（无痛），27 mm（有痛），移动度（右侧/左侧/前伸）7/7/6 mm，张口型略偏右，三度深覆 ，牙齿严重磨耗；左侧咀嚼肌紧绷，无压痛；疼痛评分：4分。颞下颌关节磁共振检查示：双侧颞下颌关节未见明显异常。先予稳定性 ?|治疗，同时停用“散利痛”。2月后患者疼痛加重，疼痛评分：8分，遂考虑鼻咽癌可能，予副鼻窦增强MR检查，发现左侧鼻咽后间隙肿块。转至耳鼻咽喉科行鼻咽部镜检，病理活检示“（鼻咽部）低分化鳞癌”。患者转至放疗科放化疗。 　　病例2：男，62岁，因“左侧颊面部疼痛3月”，多地就诊未予明确诊断，给予止痛片服用后稍好转。门诊查体：张口度、张口型均无殊，双侧颞下颌关节活动度减弱。颞下颌关节磁共振检查示：左侧颞下颌关节盘可复性前移位，右侧颞下颌关节盘变性、变形。先予稳定性 垫治疗，1月后症状无明显好转，为排除其它疾病，予颈部CT增强扫描，发现左鼻咽部肿块，考虑鼻咽癌。转至耳鼻咽喉科行鼻咽部镜检，病理活检示“（鼻咽部）低分化鳞状细胞癌”。患者转至放疗科放化疗。 　　1.2方法 调取并复习2例患者的临床资料，分析临床表现、诊疗经过、辅助检查、治疗经过等。通过临床复诊及电话随访等手段了解预后情况。同时分析误诊原因。 　　2 结果 　　随访1年，2例患者疼痛完全好转，肿瘤无复发，张口度恢复正常。病例1因患者伴有张口受限，没有经过全面检查，就诊断为TMD，延误了鼻咽癌的治疗。病例2患者由于医师警惕性不足，同样以TMD治疗，出现延迟诊断。 　　3 讨论 　　3.1误诊原因分析 鼻咽癌多起病于鼻咽隐窝部，病变部位隐蔽、深在，鼻咽部前壁与鼻腔、侧壁与中耳、下壁与口咽相通，上壁与中颅窝多对颅神经相邻，肿瘤向周围扩散而使症状复杂多样性[4]。鼻咽癌临床表现复杂，早期症状不典型，主要表现有涕血、鼻塞、头痛、颈部包块、耳鸣、听力下降等[5]。鼻咽癌早期面部疼痛症状易与TMD混淆，特别是同时伴有TMD症状时，比如病例1患者伴有张口受限，病例2患者伴有双侧颞下颌关节活动度减弱，对于早期诊断有很大影响。 　　许多鼻咽癌患者在确诊前往往多次就诊于神经内科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等各科室，首诊医师只关注主诉症状，常常误诊为上呼吸道感染、慢性鼻炎、颞下颌关节紊乱病、三叉神经痛、分泌性中耳炎、神经性耳鸣等疾病[6]。上述2位患者亦是如此。而TMD患者在口腔科十分常见，口腔医师对于有下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音这三大主要症状者就会直接诊断为TMD，因此会对病情缺乏全面分析，说明对于鼻咽癌的警惕性不高。 　　临床上，口腔医师对于TMD的辅助诊断常用X线平片（上下颌曲面体层片、许勒位片和髁突经咽侧位片）和颞下颌关节磁共振检查，而这两个辅助检查对于鼻咽癌的诊断没有意义。两例患者均进行了颞下颌关节磁共振检查，但是该扫描范围都不涉及鼻咽部，因此没有通过辅助检查发现病灶。 　　3.2改善措施 对于患者，需要加强宣传、提高对鼻咽癌早期症状的认知、增强防癌意识，定期检查，及时发现问题。对于临床医师，除了对本专业知识的掌握外，还要对相关学科有一定的了解，必须要有全面的医学知识，减少疾病的诊断延迟。病例1患者从症状出现到确诊时长14个月，病例2患者时长4个月，诊断延迟比较明显。有报道早期鼻咽癌患者经规范治疗后5年生存率可达96.6%[7]，而晚期鼻咽癌患者5年生存率才30.6%[8]，可见越早诊断对于患者的预后越好。因此需加大鼻咽癌早期