2012全医院管理考核细则-新沂中医医院.DOCVIP

2012年度全市医院管理考核细则 说明：一、本考核细则各指标分值扣完为止，不倒扣分。 二、坚持实事求是的原则，对弄虚作假者，一旦发现，实行一票否决制。 三、质量管理台帐主要有：医疗规范及医疗质量检查记录、医疗文件质量检查记录、医疗安全情况记录、医疗纠纷处理及报告记录、疑难、危重及围手术期病例管理记录、会诊记录、麻醉、精神药品管理及安全检查记录、感染管理检查记录、业务学习记录、进修、培训记录、“三基本”培训、考核记录等。 四、医院管理工作台帐主要有：院工作大事记、院办公会记录、院周会记录、院行政查房记录、科主任管理记录、护士长管理记录、目标管理考核记录、院奖惩记录、院各管理委员会活动记录等。 一、医院管理（90分） 标准要求 考核细则 分值 得分 扣分原因 1. 落实院长管理责任。 1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。 5分 1-2院长每月定期专题研究医疗质量、医疗安全的持续改进工作，落实续改进措施。 5分 2.严格执行《执业医师法》等法律、法规。 2-1医护人员参加相关法律法规培训100%，考核合格率≥90%。 5分 2-2严做到依法执业，行为规范。无违反技术准入管理规定的现象；医、护人员持证执业率达100%。医师外出会诊符合规定。 15分 3、全面落实院、科两级负责制。 3-1 有落实科主任负责制的相关制度，有考核科主任措施。 5分 3-2 能够体现科主任对科室质量、安全负总责，奖惩兑现。 5分 3-3 科室有发展规划、质控计划和措施,正常开展质控工作。 5分 3-4科主任、护士长有市发培训合格证，掌握一定的管理理论知。 5分 4、质量监控组织健全，监控措施完善。 4-1 有院、科两级质量监控组织。 10分 4-2院质控专职人员三级医院不少于5人，二级医院不少于2人。 10分 4-3 有质量监控计划及措施并认真落实，有分析评价。 5分 4-4 建立完善的质量管理台帐。 5分 5. 加强资格准入。 5-1严格对大型医用设备、、介入技术、人工关节等高新技术准入和临床应用管理。 10分 二、质量安全（210分） 标准要求 考核细则 分值 得分 扣分原因 1.质量指标达标。 1-1 根据等级医院质量指标要求全部达标。 15分 2. 严格执行诊疗常规、规范。 2-1 诊疗常规操作考核合格率达100%。 10分 2-2 严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无不合格住院病历。处方合格率100%。 25分 3. 严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。 3-1 核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量较高。 25分 4. 强化“三基三严”训练。 4-1 严格执行《医师定期考核管理办法》有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 10分 5. 急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，抢救及时。 5-1 急诊绿色通道畅通；抢救设施设备配套、完好率100%。 10分 5-2 值班医师胜任抢救工作， 院内病区急会诊8分钟内到达；病人处理及时、操作规范。院总值班处理院内特发事件8分钟内到位。 5分 5-3 急诊急危重病人抢救成功率≥85%以上，病房危重病人抢救成功率≥88%。 5分 6. 临床实验室质量控制符合要求。 6-1三级医院参加省、市室间质控,二级医院参加市室间质控。室内质控和室间质控成绩合格率≥80%。 5分 7. 认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。 7-1 医院感染管理组织健全，监管严格，培训到位。 10分 7-2 重点部门布局合理，设施配套并规范使用。 7分 7-3 消毒隔离措施落实到位。 8分 7-4 医疗废物管理规范，分类、收集、运送等各个环节符合国家规范要求。 10分 8. 临床用血科学合理。 8-1 成份输血率≥90% 。 5分 8-2 临床用血管理规范，无输血安全事故发生。 5分 9. 建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。 9-1 有院领导分管，有职能部门负责；有投诉电话、接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确，处理措施得当；记录翔实完整。建有警务室。 10分 9-2建立医疗不良事件报告制度，措施落实 5分 9-3 全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。 5分 10.落实《整体护理质量评价标准（试行）》。 10-1 病区实际床位数与护士之比达到1:0.4。病区加床数控制在总床位的