锦州市民办社会福利机构筹办申请表.doc

PAGE 表一 锦州市民办社会福利机构筹办申请表 机构名称 填表日期 锦州市民政局印制 拟 设 置 基 本 情 况 照 片 机 构 名 称 电 话 机 构 地 址 邮政编码 临 时 负 责 人 机 构 性 质 开 工 时 间 年 月 日 拟竣工时间 年 月 日 拟收养人员数 收养对象 (√) 老年人□ 占地面积(平方米) 总建筑面积(平方米) 绿化面积(平方米) 总使用面积(平方米) 房屋场地性质 (√) 产权 □ 租赁□ 使用权□ 其中 租赁期限 年 租赁费用 万元/年 拟投资总额(万元) 其 中 土地购置费(万元) 设备购置费(万元) 土建费(万元) 开办经费(万元) 装修费(万元) 其他经费(万元) 经费来源(万元) 政府投资(补贴) 社会赞助 项目单位投资 其 它 申 办 单 位 基 本 情 况 名 称 负 责 人 电 话 地 址 邮 编 性 质 申 请 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 学 历 专业职称 家庭地址 联系电话 身份证号码 简 历 何年何月至何年何月 在 何 地 何 部 门 任何职务 表二 锦州市民办社会福利机构筹办意见书 存 根 单 位 名 称 负 责 人 有 效 日 期 经 办 人 批 准 人 批 准 字 号 批 准 日 期 第 号 此线以下交筹办人 锦州市民办社会福利机构筹办意见书 民福筹自第 号 ： 你们提交的关于筹办社会福利机构的申请书及有关文件收悉，经审核，符合民政部《社会福利机构管理暂行办法》的有关规定，特此批准筹办，有效期从 年 月 日至 年 月 日。 批准机关 （盖章） 年 月 日 表三 社会福利机构设置批准证书申请表 机构名称 填表日期 锦州市民政局印制 PAGE 基 　本 　 情　 况 名　　 　称 地　　 　址 电　　 　话 法 定 代 表 人 邮 政 编 码 机　构　性　质 登记注册类型 隶　属　关　系 运 营 方 式 业务 范围 主　业 兼　业 核定收养 人员数 收养对象 (√) 老年人□ 占地面积(平方米) 绿化面积 ( 平方米 ) 总建筑面积(平方米) 总使用面积(平方米) 其中建筑面积 (平方米) 休息室 活 动 ( 阅 览 ) 室 餐　厅 体 锻 ( 康 复 ) 室 职工人数 管理部门 医 护 财 务 小 计 医护人员 医 生 护 士 护理员 中 级 技 工 初 级 技 工 其中 已培训数 未培训数 其 它　人　员 审查意见 单位（盖章） 审批（签字）： 年 月 日 附：内部管理制度；服务工作标准。 表四 辽宁省新增社会福利机构备案表 名 称 地 址 服务内容 法定代表人 联系电话 核定床位 注册资金 占地面积 建筑面积 所有制形式 隶属部门 从业人员数： 初级职业标准人数： 中级职业标准人数： 高级职业标准人数： 技师职业标准人数： 收费标准 自理人员： 介助人员： 介护人员： 消防部门批准文号 卫生防部门批准文号 建设部门批准文号或房屋租用契约文号 《社会福利机构设置批准证书》编号 《非企业单位登记证书》或其它登记证书编号 市民政局主管部门意见： 盖章 年 月 日