第六单元心脏瓣膜病.doc

临床执业医师考试辅导　　　 心血管系统 　　　　　　 第 PAGE 1页 第六单元 心脏瓣膜病 第一节　二尖瓣狭窄 　　在我国，风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，病因为风湿热，2/3的患者为女性。风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄。单纯二尖瓣狭窄占25%，合并二尖瓣关闭不全占40%，常同时伴主动脉瓣损害。　　（一）病理生理：　　二尖瓣狭窄的血流动力学异常系由于舒张期血流流入左心室受阻。正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2，当减少至2.0cm2时，为轻度二尖瓣狭窄。随左室流入道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，以延缓左房平均压力升高。此时病人多无症状，临床表现为代偿期。当瓣口面积减少到1.5cm2时为中度二尖瓣狭窄，减少到1.0cm2时为重度二尖瓣狭窄。此时左房失代偿，左房压力明显升高。当瓣口面积为1.0cm2时，左房与左室间跨膜压力差达25mmHg时才能维持正常心排出量。　　左房压力的增高，使肺静脉压增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难。心率增快时舒张期缩短，左房压力升高，故任何增加心率的诱因均可促使急性肺水肿的发生，如：房颤、妊娠、感染或贫血等。　　由于左方压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺小动脉硬化，肺血管阻力增高，肺动脉压力升高。重度肺动脉高压可引起右室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全和有心衰竭。　　（二）临床表现： 　　1.症状　　一般在二尖瓣口面积＜1.5cm2（中度狭窄）时才出现明显症状。　　（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。随着狭窄加重，在各种诱因（如感染，劳累）或快速房颤时，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，早期呼吸困难常表现为　　A.端坐呼吸　　B.劳力性呼吸困难　　C.夜间阵发性呼吸困难　　D.心源性哮喘　　E.急性肺水肿　　[答疑编号911060101]　　答案：B 　　解析：本题为理解题。风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，由于肺充血、肺淤血和肺水肿的病理生理发展过程出现不同程度的呼吸困难。临床上呼吸困难从轻到重表现为劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸和急性肺水肿（逐渐加重），即心源性哮喘。早期呼吸困难的表现应该是劳力呼吸困难。 　　（2）咯血：①突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。由于支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝；③急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰；④肺梗死伴咯血。　　风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于　　A.肺毛细血管破裂　　B.合并肺结核 　　C.急性肺水肿 　　D.支气管静脉破裂 　　E.合并支气管扩张　　[答疑编号911060102]　　答案：D　　解析：风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄，突然发生大咯血是由于支气管静脉破裂。二尖瓣狭窄时，左房压升高，肺静脉压升高，肺-支气管静脉侧支，可造成支气管静脉破裂，大咯血，这种情况发生在病程的早期，肺循环阻力不高时。当肺循环阻力增加时，大咯血症状消失。　　（3）咳嗽：支气管粘膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。　　（4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。　　2.体征 　　（1）重度狭窄常有“二尖瓣面容”，即双颧呈绀红色。　　（2）心脏体征：①心尖区第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好，如前叶钙化僵硬，则第一心音减弱和（或）开瓣音消失。②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限、不传导，常伴舒张期震颤，心界扩大，心腰膨出，呈梨形；窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此时加强；房颤时，不再有杂音的舒张晚期加强。　　梨形心最常见于 　　A.主动脉瓣关闭不全 　　B.肺动脉瓣关闭不全 　　C.二尖瓣狭窄 　　D.二尖瓣关闭不全 　　E.三尖瓣狭窄　　[答疑编号911060103]　　答案：C　　心尖部触及舒张期震颤最常见于： 　　A.二尖瓣狭窄 　　B.二尖瓣关闭不全 　　C.动脉导管未闭 　　D.主动脉瓣狭窄 　　E.室间隔缺损 　　[答疑编号911060104]　　答案：A　　解析：心尖部触及舒张期震颤最常见于二尖瓣狭窄。　　患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是　　A.二尖瓣狭窄　　B