汉沽地区补充医疗保险客户服务指引.docVIP

2015年汉沽地区补充医疗保险客户服务指南 为切实做好汉沽地区补充医疗保险工作，向参保人员提供更优质的医疗保险服务，确保补充医疗保险制度平稳运行，现将2015年补充医疗保险政策和相关事项向广大参保人员进行告知说明。 保险期限： 保险期间为一年，自2015年1月1日零时起至2015年12月31日二十四时止。 享受待遇人员： 事业编制的在职和退休人员，不包括离休人员和合同制等其它身份人员 保险保障 一、大额门（急）诊补充保险 参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，在门（急）诊大额医疗费补助起付标准以上至最高支付限额（5500元）以下部分，按比例给付保险金。给付比例为：一级医院在职职工5%，退休职工15%;二级医院在职职工15%，退休职工25%;三级医院在职职工25%，退休职工35%。 二、普通门（急）诊保险 参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，在门（急）诊大额医疗费补助最高支付限额（5500元）以上至10000元以下的部分，按照在职职工80%、退休职工90%的比例给付保险金。 参保职工提交有效合理票据经补充医疗保险结算后累计社保审批金额达5500元最高支付限额后可申请普通门（急）诊医疗保险报销。如提交有效合理票据经补充医疗保险结算后社保审批金额未达最高支付限额，则普通门急诊费用报销需补足社保审批金额最高支付限额后，剩余费用按照普通门（急）诊费用报销规则进行报销。 三、基本住院补充保险 参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上至统筹基金最高支付限额（15万元）以下个人按比例负担部分，按照在职职工80%、退休职工90%的比例给付保险金。 四、大额医疗费救助补充保险 参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，在大额医疗费救助保险起付标准（15万元）以上至最高支付限额（35万元）以下个人按比例负担部分，按照75%比例给付保险金。 五、超大额医疗费补充保险 参保职工发生的符合天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，在大额医疗费救助保险最高支付限额（35万元）以上部分，按照在职职工和退休职工95%的比例给付保险金。 。 注意事项 一、参保人员诊断为门诊特殊病或医疗费用中包括门诊特殊病治疗费用的，需在社保指定医疗机构办理门诊特殊登记，登记后因以上疾病发生医疗费用需门特联网结算后申请补充医疗保险报销，如金额垫付需先提交至社保报核后申请补充医疗保险报销。普通门急诊补充医疗保险针对此类费用不予报销。 注！、门诊特殊病包括：癌症放疗、化疗、镇痛治疗；肾透析、肾移植术后抗排异；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病；．血友病；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。 三、门诊用药量：急症3天、普通门诊7天、慢性病14天。 三、同一次就诊票据必须一次性交齐，如有缺失或遗漏，我公司不予报销。 四、异地安置人员报销执行天津市社保审核标准（提交本人异地安置表复印件加盖单位公章）。 五、意外伤害、女工生育、计划生育及不孕不育助孕相关费用不在报销范围之内。国家和天津市基本医疗保险规定的不予支付的其它情形不在补充医疗保险范围之内。普通门（急）诊药店购药需提供定点医疗机构出具的外购处方。 六、如我公司在报销审核中发现参保人员存在冒名就医、倒换药品、无病开药、挂床住院等弄虚作假骗保行为的， 将取消该参保人员的参保资格，对其全年医疗费用不予赔付，并通报所在单位及政府主管部门，进行相应处理。 年轻的职工患有高血压、冠心病、脑梗塞等老年性疾病的——“爱你没商量！”（不仅费用不予报销，而且，停止补充医疗保险待遇！） 补充医疗保险定点医疗机构 。 住院定点医院与天津市城镇职工基本医疗保险定点医院一致；门诊定点医疗机构与天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构一致。 在外地长期居住的退休人员、以及长期驻外地工作的人员，应通过社保办理异地安置登记，在选定的外地定点医院发生的医疗费用，方能按规定予以报销。 理赔申请材料 一、大额门（急）诊补充保险（起付线-5500元） 。 1、索赔申请书原件（加盖参保单位章）。——到医保科领取！ 2、参保人员身份证或医疗保险证复印件。 3、医疗申请材料： 情况一：参保人员门诊医疗费用通过门诊联网刷卡结算 提交门诊联网结算收据原件（加盖现金收讫章）。按照医院名称分类后按时间顺序单独粘贴，标明收据张数。 情况二：参保人