医院感染风险评价-曲靖第二人民医院.PPT

新周期医院评审标准 新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以体现医院整体为原则，以实现医院安全为目的，以坚持改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依据 新周期医院评审 第一部分：分组： 综合管理组：行政管理部门、后勤保障部门、总务部门及部分临床/医技科室 医疗药事组：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门 护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、医技科室及院感部门 单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感及其他相关部门 护理院感组 共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款 与医院感染管理相关条款40条（原来18条款） 4.6 手术治疗管理与持续改进 4.10 感染性疾病管理与持续改进（9感染条款） 4.12 康复治疗管理与持续改进 4.16 4个条款 4.19 输血管理与持续改进（22条款） 4.21 介入诊疗管理与持续改进（12条款） 4.22 血液净化管理与持续改进（19条款） 4.26 其他特殊诊疗管理与持续改进（10条款） 第二部份：追踪检查流程 个案追踪：可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度 系统追踪：根据条款检查药事管理、院感管理和质量安全管理，重点追踪各委员会在确保医疗质量过程中所发挥的作用 新周期评定结果判定 更注重制度、规范及各种管理规定的执行，强调过程质量、执行过程的科学性 结果评价原则和表达方式以全面质量管理的PDCA过程管理方法进行 现场评审中存在问题和解决方法 评审要素：对相关条款的统一要求 现场评审中存在的问题 客观：环境因素 对新的评审方法培训不够 学习机会不多 主观：个人因素 对相关法律法规的学习、理解不到位 知识更新慢 缺乏全局观念 举例：手卫生 每次洗手几秒钟？ 《医务人员手卫生规范》：认真揉搓双手至少15秒以上 有的专家：每一步15秒？ 举例：院感要查手术室？ 认为无手术室具体条款 手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，（GB50333）必查！ 举例：改造建筑布局，顾此失彼？ 只考虑局部，未考虑全局。 检验科改建、供应室改建、新生儿室改建…… 必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，如消防（★）！ 考察多耐管理方面的多部门协作机制以及控制效果 体现多层面、多维度评价医院的原则 4.20.5.2★有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架构有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等 专业上包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工 信息可来自：病历、检验报告、院感日常监管等资料，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，因此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行 多重耐药菌感染的防控案例 案例描述：多重耐药菌感染的防控是医院感染防控的重点工作，多部门共同参与的多重耐药菌管理与合作机制，对提高医疗质量、保证患者安全和抗菌药物的合理使用具有非常重要的作用 检查方法：采样地点：多重耐药菌感染的高发部门（如各类ICU） 采样内容：多重耐药菌感染的监测方法、防控措施（培训、手卫生、消毒、隔离、无菌操作、物品专用）的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和改进的效果 具体方法： 1.检查医院多重耐药菌感染的高发部门（如ICU），了解多重耐药菌感染的监测方法、信息的来源与及时性、资料的分析与利用、控制措施的落实等 2.检查医院感染部门的督查情况、临床的改进及改进效果等 对应评审条款：4.2.7.1 4.5.7.2 4.9.1.1.1 4.15.5.2 4.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.5.3 手卫生管理案例 案例描述：手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应遵循。 检查方法：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的相关人员等 采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性 具体方法：医院感染防控重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等 对应评审条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4.1 4.20.4.1