河北省食品小作坊登记申请书_表格类模板_表格模板_实用文档.doc

附件10 食品小作坊登记中请书 □首次 □变更 □延续 申请人名称： 申请日期： 年 月 日 (格式文本, 自行下裁, 接法律规定和后附注意事项填写) 声明 按照《中华人民共和国食品安全法》、《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》及《食品小作坊登记管理办法》要求,本申请人提出食品小作坊登记申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品小作坊登记证(/临时登记证)编号 （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 生产地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写） 备注 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 1 2 3 4 5 6 三、产品信息表 序号 食品类别 类别名称 品种明细 1 2 3 4 注：具体填写参照《国家食品药品监督管理总局关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）。 四、食品生产加工场所信息表 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1 2 3 4 5 6 7 8 注: 本表所报工序必须覆盖产品生产工艺要求。 食品小作坊登记其他申请材料清单 根据《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》等有关规定，申请食品小作坊登记, 申请人还需提交材料如下： 开办者身份证明； 从业人员健康证明； 主要食品原辅料清单； 执行的食品安全标准复印件或食品生产工艺流程图； 食品生产加工场所及其周围环境平面图； 食品生产加工场所各功能区间布局平面图； 食品生产主要设备、设施清单； 保证食品安全的规章制度清单； 其他材料。 主要食品原辅料清单 类别 内容 原料 辅料 食品添加剂 食品生产主要设备、设施清单 设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 1 2 3 4 食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验管理制度； 2 生产过程控制管理制度 3 产品检验管理制度 4 不安全食品召回管理制度 5 产品追溯制度 6 产品包装、存储、运输管理制度 7 产品销售制度 8 标签标识管理制度 9 食品安全自查管理制度 10 从业人员健康管理制度 11 其他制度 12 填写说明： 1 封面 1.1 申请类别：根据小作坊申请的情况分别在首次、变更、延续前面的“□”中打“√”。 1.2申请人名称：写营业执照上的名称。 1.3申请日期：填写小作坊的实际申请时间。 2 申请人基本情况 2.1 申请人名称：同封面填写一致。 2.2 法定代表人（负责人）：应与营业执照保持一致。 2.3 食品小作坊登记证(/临时登记证)编号：（变更、延续申请时填写） 2.4营业执照注册号、社会信用代码（身份证号）：与营业执照一致。生产者没有办理含“统一社会信用代码”营业执照的，“社会信用代码”填写营业执照登记的生产者有效身份证号码。 2.5住所：应与生产者营业执照保持一致。 2.6生产地址：填写生产者实施食品生产行为的实际地点。需注明：河北省唐山市乐亭县+路(街道、社区、乡、镇)+号（村）等。 2.6联系人、联系电话、传真、电子邮件：填写申请小作坊联系人姓名、有效的联系电话（必填1个手机号），传真、电子邮件如有需填写。 2.7变更事项：小作坊涉及到有变更事项的变更前后情况均要详细标注（例如：1.小作坊变更前住所名称：张家口市察北管理区黄山管理处，变更后住所名称：张家口市桥东区胜利北路125号。其他事项未作变更）。 3 食品安全管理及专业技术人员：需填写小作坊负责人、生产（技术）管理人员、采购负责人的姓名、身份证号、职务、学历。一人多职的可以合并填写。专科以上学历填写专业名称。 4 产品信息表 4.1食品类别、类别名称：食品类别及名称按照“食品生产许可分类目录（2016年第23号）”填写。 4.2产品品种明细：填写生产者生产的食品所对应的具体品种、明细的名称，填写方式为“品种（明细）”，具体名称参考“食品生产许可分类目录（2016年第23号）” 例如： 序号 食品类别 类别名称 品种明细 1 粮食加工品 小麦粉 通用小麦粉（特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉） 5食品生产加工场所信息表 5.1生产场点、工艺、工序名称：生产场点包括生产车间、库房等场点，并与《食品生产加工场所各功能区布局平面图》所示的场点名称一致；工艺、工序名称应与产品实际生产过程的工艺、工序名称一致。 5.2生产场点、