特困生家庭调查-北京工业大学研究生招生网.DOC

北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表 学号______________________学院______________________专业______________________ 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号 码 政 治 面 貌 电 话 个 人 特 长 入学前 户口 □城镇 □农村 是否低保 □是 □否 孤 残 □是 □否 单亲 □是 □否 烈士或优抚对象子女 □是 □否 家庭通讯地址 家庭电话 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭经济基本情况 家庭人均年收入＿＿＿＿（元）。学生本年度已获资助情况：＿＿＿＿＿＿＿＿， 家庭遭受自然灾害情况：＿＿＿＿，家庭遭受突发意外事件：＿＿＿＿＿＿＿， 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿， 家庭成员失业情况：＿＿＿＿＿＿＿＿ ，家庭欠债情况：＿＿＿＿＿ ＿ ， 其他特殊情况说明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 家庭困难主要原因 签 章 学生本人 学生家长或监护人 乡镇政府或民政部门意见 联系电话： 经办人签字： 单位名称：