骨科大手术后的深静脉血栓预防教学教材.pptVIP

骨科大手术后的深静脉血栓预防：何时开始，何时终止？ Hsuan-Ti Huang M.D. Kaohsiung Medical University Department of orthopedic surgery section of knee reconstruction 大多数台湾的骨科医师在骨科大手术后不行任何VTE的预防 认为亚洲患者VTE发生率低 害怕术后出血 费用增加 高估了术后早期活动的作用 不能充分地评估DVT VTE/PE通常临床无症状，难以诊断，而且致命 !! 大约 80% DVT临床上是无症状的 70%的致死性 PE死后才能被发现1 25%的会发生猝死1 1. Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822–826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205 我是何时开始行血栓预防的 ？ 2年前, 我的一名患者在初次膝置换术后3周发生了 PE，几乎是致死性的 不要等到悲剧发生 何时开始 ? 从现在开始把血栓预防加到你的实践中? 何时开始在骨科大手术的患者中行血栓预防? 骨科大手术后，何时首次给予血栓预防药物? 术前，术中或术后? 越临近手术，血栓形成越少，出血事件越多 术后预防是最可接受的 产品 首次使用时间 依诺肝素 40 mg 一日一次 (EU) 12 h 术前 依诺肝素 30 mg 一日两次 (N. Am) 24 h 术后 磺达肝癸钠 6 to 8 h 术后 达比加群 1 to 4 h 术后 利伐沙班 6 to 10 h 术后 As recommended from approved product insert 何时停止? 什么时候活动? 直至出院? 2周? 5周? 出院后预防的需求增加 1. White et al. Arch Intern Med. 1998;158:1525-1531. VTE得到诊断的中位时间 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91 天 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 静脉血栓栓塞事件 (%) 2.8% THR 2.1% TKR N = 43,645 Total hip Total knee 膝 髋 THR: 出院后发生的VTE 事件: 75% TKR: 出院后发生的VTE 事件: 47% 延长疗程的血栓预防可以降低THR和TKR后VTE的发生率 荟萃分析: ９个研究 (THR/TKR) N=3,999 延长疗程(30–42 天)预防 减少静脉造影证实的DVT 和症状性VTE Eikelboom et al., Lancet 2001 19.6% 9.6% 3.3% 1.3% 发生率 (%) 0 10 20 30 静脉造影证实的 DVT 症状性VTE 安慰剂 延长疗程预防 院内预防 然后: 行 THR 或 TKR的患者 RR (95% CI) RRR 64%,  p0.001 偏向 4–5 周 LMWH 偏向 1–2 周 LMWH 1.00 0.10 10.0 Bergqvist, 1996 Planes,1996 Dahl, 1997 Lassen, 1998 Hull, 2000 Comp, 2001 4–5 周 LMWH 1.4% DVT 1–2 周 LMWH 4.2% DVT RR 0.36 Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001;135:858-69. 出院后进行延长疗程的LMWH预防: 症状性 VTE（THA） RRR = relative risk reduction. ACCP (2008) 指南对THR和TKR术后进行VTE预防的1A级推荐 Geerts et al., Chest 2008 择期择期全髋关节或膝关节置换术, 可以: LMWH：术前12小时或术后12–24 小时，给予常规剂量；或术后4–6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量 调整剂量的阿司匹林(INR 2.0–3.0) ：术前或术后即刻 磺达肝癸钠：术后6–8 小时 (择期 THR) TKR后至少10天 可延至35天 (2B级) THR后至少10天，可延至35天 结论 VTE是无声的杀手 应行VTE 预防 术后开始血栓预防是最能被接受的 出院后延长疗程预防的益处已被证实 ACCP 指南推荐TKR和THR后应预防10 – 35天 讨论 / 提问与解答