第8章 节 感染性心内膜炎.pptVIP

第二篇 循环系统疾病 ;概 述;自体瓣膜心内膜炎; 人工瓣膜心内膜炎 ; 年轻男性 皮肤 金黄色葡萄球菌 正常心瓣膜：三尖瓣受累占50%以上 急性：迁移性感染灶，X线肺部阴影（脓毒性肺栓塞） 亚急性：曾有感染性心内膜炎 抗炎治疗 ;自体瓣膜心内膜炎; 3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤 循环中的细菌定居在无菌性赘生物上 4.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于无菌性赘生物的能力 ; 二、急性 发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力; 病 理;;临床表现; 三、周围体征: 多为非特异性，近已不多见，包括： ①瘀点 ②指（趾）甲下线状出血 ③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑 亚急性 ④Osler结节 亚急性 指（趾）垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节 ⑤Janeway损害 急性 手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑 引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓; 四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％ 尸检检出的亚临床型更多 脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状 1.脾大 见于15%～50%、病程6周的患者，急性者少见 2.贫血 较常见，为慢性疾病性贫血 ;并发症;2.细菌性动脉瘤 亚急性 近端主动脉、脑、内脏、四肢 3.转移性脓肿 急性 肝、脾、骨髓、神经系统 4.神经系统 ①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血 ④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎 ④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎;5.肾脏 ①肾动脉栓塞和肾梗死 急性 ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎， 亚急性 ③肾脓肿，不多见;实验室和其他检查; 三、血培养 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少培养3周，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药2～7天后采血 ; 四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影：脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 CT、血管造影 ; 五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图 经胸超声(TTE)检查可诊断出50%～75%的赘生物 经食管超声（TEE）5mm的赘生物，敏感性高达95%以上 赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 ;UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物; 阳性血培养对本病诊断有重要价值。 凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值; IE Duke诊断标准（修订版）;治 疗;金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） ①苯唑西林 ②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 ③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素 草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选penicillin，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米??星 penicillin过敏者选择头孢三嗪 真菌感染 两性霉素B或氟康唑 ; ;预 后; 预 防;中医;辩证论治;中成药