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行政许可事项：地质灾害危险性评估资质申报表 项目总编号： 编号：200 地环申字 号 申报日期：200 年 月 日 申报 单位(人) 单位名称 单位代码 单位地址 区(县) 道（路、街） 号 法人代表或负责人 办公电话 移动电话 申报人 身份证号码 移动电话 代理人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 拟申报 项目情 况 申报资质名称及级别 原资质名称及级别 对上述有关事项的补充说明 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。 申报单位（人）： （签章） 法人代表： 年 月 日 报送文件及图纸： 1、地质灾害危险性评估单位资质申报表（一式五份）； 2、单位法人资格证明文件（复印件）； 3、法定代表人与技术负责人简历及任命（聘用）文件（复印件）； 4、地质灾害危险性评估单位资质申报表中所列技术人员的职称证书、毕业证书、身份证（复印件）； 5、从事地质调查评估工作的主要业绩及有关证明文件； 6、技术装备及配套仪器、设备清单； 7、管理水平及质量监控体系说明及证明文件； 8、注册资金证明； 9、单位开立帐户的银行及帐号； 10、申报单位（人）委托代理的，需提交授权委托书； 11、法律、法规、规章规定的其他材料。 备注：1、申报单位持有效证件在申报后5个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证； 2、申报单位持有效证件在该许可事项作出决定之日起10个工作日内到业务窗口领取行政许可证件。 天津市规划和国土资源局 编制 受理登记号 地质灾害危险性评估单位资质 申 请 表 申请等级 申 请 单 位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填 报 日 期 中华人民共和国国土资源部制 表一 基 本 情 况 单位名称 成立时间 法人性质 注册资金或开办资金 单位地址 上级主管单位 法定代表人 职务/职称 技术负责人 职务/职称 技 术 人 员 情 况 单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员 人。 其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上（简称“A类”）人员中高级职称 人，中级职称 人。 人 员 专 业 高级职称（人） 中级职称（人） 其他（人） 合计（人） 其中： 其中： 其中： 其中： A类 外聘 A类 外聘 A类 外聘 A类 外聘 工程 地质 水文 地质 环境 地质 岩土 工程 其它相关专业 合计 表二 在职技术人员简况 序号 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件号码 所学 专业 毕业学校及时间 从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间 1 2 注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作 表三 外聘技术人员简况 序号 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件号码 所学 专业 毕业学校及时间 从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间 1 2 注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作 表四 近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目 序号 项目名称 评估 级别 工程类别 工程 总投资 评估质量 国土资源主管部门认定或备案时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 … 表五 主要技术装备 序号 技术装备名称 型号规格 单位 数量 购置时间 备注 （一）野外调查设备： 1 2 … （二）测量定位设备 1 2 … （三）监测、测试仪器设备： 1 2 … （四）物探钻探设备 1 2 … （四）计算机成图设备 1 2 … （五）车辆 1 2 …