心源性休克诊治思路和与进展.ppt

Shock trial试验是一项随机对照研究，发表于1999年，目的是评价早期再灌注治疗对STEMI合并心源性休克的疗效。30多个中心历时5年入选了1492名心肌梗死怀疑有心源性休克的患者。对符合要求因心肌梗死并发左心衰引起心源性休克的302名患者进行随机分组，152名患者进行早期再灌注治疗，150名患者进行强化的药物治疗。再灌注治疗包括PCI和CABG。两组均有86%的患者使用IABP，一级研究终点为30天死亡率，二级终点为6个月生存率。没有随机或不符合要求的患者进行SHOCK registry研究。SKOCK研究是目前最大规模的随机对照研究，至今天还不断的公布研究结果，为指南的编写提供了大量的试验依据。 * SHOCK研究冠脉造影结果发现，并发心源性休克的患者多为3支血管病变的患者，占心源性休克的65%左右，然后为2支血管病变和左主干病变。 * * * * 缺血性CS，急性期Hgb 10g/L,无缺血维持在8g/L * * * * * * * * * * * * CRISP-AMI证据表明：应在PCI术前完成IABP植入，否则效果大打折扣 目前无证据IABP降低PCI或CABG的CS患者死亡率，建立动力学支持越早越好 * 可降低死亡率，65.1%存活率，FDA批准Impella用于高危PCI患者 * 未降低30天死亡率 ECMO存活率52% * * * * * * * 测定血浆乳酸盐含量 代谢性酸中毒：组织灌注不良引起，PH＜7.2 可抑制心肌收缩，应用5%碳酸氢钠纠正 * 代谢性酸中毒：组织灌注不良引起，PH＜7.2 可抑制心肌收缩，应用5%碳酸氢钠纠正 * 继发于心脏骤停的CS过程中应避免体温过高 * 3.1.4 维持心电活动稳定 心源性休克合并快室率房颤患者：恢复窦性心律或减慢心率，有利于稳定血流动力学 合并室速，予以电复律、抗心律失常药物 合并ⅢAVB，予以临时起搏器支持，有助于稳定血流动力学 （1）作用机制 兴奋β 受体产生变时和变力作用，增加心率和心肌收缩力 （2）剂量 1mg+NS至50ml 6ml/h=2ug/min 以 2-10?g/min速度维持，视病情调整剂量和速度。 异丙肾上腺素(1mg:2ml) 3.1.5 血流动力学监测评估 有创动脉血压监测 可连续监测：肺动脉压(PAP)、心输出量(CO) 、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、测定中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP) 用于判定心内容量，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量等，评价心、肺功能和病变的严重程度。 3.2.1 维持内环境稳定 3.3.1 低温疗法 3.3.2 呼吸衰竭 1）CPAP或BiPAP 吸氧浓度50%， SpO2 )不低于93% CPAP，起始压力4 ~ 6 cmH2O，每10~ 30 m in上调1~ 2 cmH2O，最高不超过12.5 cmH2O； B iPAP，EPAP 4 cmH2O / IPAP 8 mH2O起始，EPAP 6 ~10 cmH 2O, IPAP 14~ 18 cmH2O多有效； 2）一旦考虑心源性肺水肿如无禁忌马上使用 3）有创通气 :如氧分压＜50mmHg,需要气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持氧分压在70-120mmHg 3.3.3 肾衰竭 3.3.4 肝衰竭/应激性溃疡 3.4.1 病因治疗 1.静脉药物溶栓治疗 2.经皮介入 治疗（PCI） MI合并机械并发症：外科手术治疗 复杂冠脉病变考虑外科手术治疗 3.外科搭桥手术 治疗（CABG） * As depicted in Figure 3, MI may lead to pulmonary edema even without a decrease in CO, because the earliest effect of ischemia is often a decrease in LV compliance. AMI合并CS的再灌注治疗流程 监测中心(混合)静脉血氧饱和度（ScvO2/ SvO2 ） 测定血浆乳酸盐含量 监测目标：评价微循环功能 Tissue O2 （二）病毒性心肌炎 （三）肺栓塞 （四）心包填塞 （五）心律失常 （六）心脏外科相关CS 总结 * SBP小于70mmHg出现精神恍惚 * 美国STEMI并发CS 5-8%（6-10%）；NSTEMI 2.5% 85%入院后发生，早期再灌注死亡率50%以上，无再灌注治疗80%以上 * 心源性休克（CS） 江门市五邑中医院 于涛 休