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尿路结石的现代综合预防和诊治 体外冲击波碎石新认识 上海市浦东新区公利医院泌尿外科 贺 伟 HYPERLINK /content/200600000433/01/index.html?course_id=200600000433paper_id=01 \l # \o 你知道冲击波碎石术有哪些新的临床应用吗？ 冲击波碎石术已成为治疗上尿路结石的首选标准方法，但其有导致高血压的潜在的风险和可能的肾脏损害仍值得重视。 ?? 冲击波碎石术（ESWL，Extracorporeal shock wave lithotripsy ）自上世纪八十年代问世之后不久，就成为治疗上尿路结石的首选标准方法。经过20多年的临床应用，现今的适应适应证也日趋宽泛。有四项技术性的进展拓宽了冲击波碎石的适应症：在冲击波碎石治疗肾内较大结石之前，预先放置双J输尿管支架可以减少或防止输尿管的严重梗阻； B超定位技术的应用便于定位X透光结石；冲击波碎石已完全不需要麻醉；从第二代碎石机出现起，几乎可用于任何部位尿路结石的粉碎。 ??? 第四代碎石机为袖珍型机器，可以方便地携带，主要是由Storz公司开发，将被用于男科学。 体外冲击波治疗装置 ??? 在当今尿路结石的三大外科治疗法中，开放手术取石只占1%；体内碎石约占10%，而且仍有逐步降低的趋势；其余约90%为冲击波碎石。 一、冲击波技术在泌尿外科疾病中应用范围的拓展 ??? 1.儿童尿路结石的治疗（Pediatric lithiasis） ??? ESWL这一非侵入的治疗手段用于儿童肾结石在临床上特别受到推崇，Nazli，1998年报告在67例儿童的治疗中有85.7%得到完全的结石碎片，适用Dornier MPL 9000型碎石机。 ??? 其他的一些报告提供了类似的经验，Lindemaan认为ESWL对儿童似乎比成人更为有效。因此在儿童中，肺和肾的距离非常之靠近，所以，为了保护肺脏，泡沫聚苯乙烯被放置在小儿的背部。 ??? 在一般的儿童中，去除碎片比成人较快而且出现的问题也较少，是因为他们较大的输尿管直径，Lottmann用ESWL治疗了15个儿童结石，临床未观察到肾的损害和血压的改变。 冲击波技术治疗中 ??? 2. 孕妇患尿路结石的治疗（Stone disease in pregnancy） ??? 大多数孕妇的结石病例最好的治疗方法要慎重考虑并且是保守治疗，很多病例要在麻醉下放置输尿管支架或是肾造瘘术。尽管有争议，但是，在孕妇中使用ESWL治疗获得了很好的疗效，并且没有发现副作用。 ??? 3. 冲击波技术治疗乳糜尿 ??? 林玉莲等在1999年报道，使用ESWL治疗113例乳糜尿患者，治愈率达到94.7%。起初，在使用EAWL治疗肾结石时，很偶然地发现有一个肾结石患者在ESWL后，其长达20余年的乳糜尿竟然痊愈了。受此启发，有学者使用ESWL对乳糜尿患者肾门处进行冲击，临床获得了满意的疗效，并且，没有严重的并发症出现。理论上推测，冲击波治疗乳糜尿利用了冲击波对组织的创伤修复的生物学效应。ESWL导致肾门淋巴管发生收缩，水肿，而后通过吸收和纤维化方式修复，结果使肾门通向肾盏和肾盂内的破损淋巴管闭合或动力功能恢复。 冲击波治疗机理图示 冲击波碎石术的迅猛发展，使得人们观察到更多的临床并发症，有一些还需要引起相当的重视。 二、冲击波治疗对泌尿系统并发症的新认识 ??? 1）ESWL是否在远期能导致高血压，从ESWL诞生起就一直成为热点问题。大量的动物实验和临床观察均表明，ESWL有导致高血压的潜在的风险。但是，尽管在这个问题上，国内外都作了大量的临床研究，到目前为止，仍然没有得出明确的结论，有待临床进一步的研究。 ??? 2）慢性肾功能不全 ??? ESWL后肾脏可出现永久性损伤，如肾小球硬化，肾间质纤维化，肾萎缩。这些变化可导致功能性肾单位减少，肾功能减退呈缓慢下降。 ??? 3）ESWL对儿童身高和肾发育的影响 ??? ESWL对儿童肾脏的生长是否有潜在得影响，至今尚无定论。相关得临床资料并位得出一致得结论，有学者认为，尿路结石的存在是对肾脏长度缩小的影响主要因素，而ESWL的影响是次要的。 ??? 4）对于输尿管下段结石的ESWL对生殖力的影响，对于女性而言，没有发现对生殖力的影响。Andreessen发现无论是体内、体外的ESWL对男性精子数量和质量均有明显影响的减少，并在ESWL后三个月恢复到ESWL前的水平，因此作者建议对于年轻男性的输尿管下端结石采用输尿管镜的治疗。 ??? 5）ESWL是安全的，然而，在治疗期间或是远期仍有一些并发症会发生，腹腔内脏器的损害，包括肝、脾血肿，肝脏的纤维化，脾脏和大动脉瘤的突然破裂，胰腺炎、腹膜后的出血，小肠穿孔，肺损害。 ??? 三、冲击波在医学其他领域中的