国际孵化器企业入孵申请表.DOC

深圳高新区国际孵化器 企业入孵申请表 企业名称： 申请人姓名： 联系电话： 申请日期： 编 号： 企 业 基 本 情 况 企业名称 企业类型 □外资 □中外合资 注册资本 股东数 经营范围 股 东 性质 投资额 股权比例 法定代表人 姓名 身份证/护照号码 所属国籍 联系电话及地址 项目情况 所属领域 □信息技术 □新材料 □环保技术 □生物医药 □光机电一体化 □其他 项目名称 项目内容 拟融资金额 万元 项目所处 阶段 □研发 □中试 □产业化 年产值 是否获得 专利 □是 □否 人员 职工总人数 人 其中：博士 人，硕士 人，学士 人，其他 人。 技 术 市 场 人 员 情 况 技术持有人姓名 年龄 学历 专业 担任职务 项目技术特点及应用范围 市场预测、经济效益、社会效益分析 科研、开发的主攻方向、长远规划 场地租用情况 拟租用面积 场地用途 □研发 □办公 □经营 其它（请注明） 对孵化场地的要求（供水、供电、通讯、楼层、载重等） 企业主要的设备和设施 希望孵化器提供什么服务/帮助： 您从何渠道得知深圳高新区国际孵化器 介绍人或机构 联 系 人 联 系 电 话 传 真 电子邮箱 服务中心审查意见 经办人意见： 经办人签字： 年 月 日 负责人意见： 负责人签字： 年 月 日 三、分管领导意见： 分管领导签字： 年 月 日 中心领导意见： 中心领导签字 年 月 日