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1 常规连续硬膜外麻醉（穿刺之前奥诺美5毫克2分钟静脉注射。）体位轻松，穿刺无痛。 2术中视情况而定。 3摆体位的痛苦(硬膜外的优势)翻身后,患者,女 65岁,股骨干骨折,取侧卧位穿刺成功后,当病人平卧时(此时还没有给局部麻醉药),突然腿部感觉疼痛,后意识淡漠,紧急测血压(60\30),心率50次每分钟. 当时考虑一个骨折部位疼痛引起的迷走反射和心肌缺血. 4术后静脉泵。硬膜外？ 病例一：股骨干骨折病人 1 男性,高龄80岁、CAD (三支病变，支架6年）主动脉重度关闭不全，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，心动过缓（50—56次每分钟）。 很可能是窦房结功能(窦房结支血供障碍). 2椎管内麻醉 全身麻醉 局部麻醉辅以静脉麻醉。 3动脉穿刺前（奥诺美）麻醉后，泵奥诺美，在不影响循环的情况下，中心静脉穿刺。（左，右，颈外静脉）。右美托咪啶+奥诺美。 病例二、腹主动脉瘤覆膜支架隔绝术 奥诺美的镇痛体会 吉林省前卫医院(吉林省第四人民医院) 麻醉科 林晓东 医疗特色: 疼痛以一种凄凉的色彩存在,并在沉寂的深夜将发丝染白,更用一种叫眼泪的方式熄灭了内心生命的火种 术前 术中 术后 一,治疗疼痛的困惑: 术前应用镇痛药，效果如何 ？ 1会不会影响病人的呼吸循 环系统？ 2会不会影响椎管内麻醉的效果的判断？ 3冠脉痉挛,缺血性心脏病的影响. 二,治疗疼痛的困惑 术中应用镇痛药，效果如何？ 1过早停药会不会引起病人的痛觉过敏，造成术后 躁动？(换了很多种镇痛药还是动.) 2过晚停药，会不会引起呼吸遗忘?(有的病人在回病房的电梯里就发生了呼吸抑制) 三,治疗疼痛的困惑 告诉我哪种镇痛药最好用 术后应用镇痛药，有没有一种相对完美的镇痛药? 1病人不同，病种不同， 需要的镇痛药的浓度种类都不尽相同.一味的增加药量,是否会发生吸入性肺炎？ 2是否出现急性胰腺炎？ (胆道内压力增加所致)。 患儿:双侧腹股沟斜疝,10岁.在连续硬膜外麻醉或者骶管麻醉下行疝囊高位结扎术.辅助检查无异常. 1,患儿不配合,或者因为疼痛而哭泣时,到目前为止还应用氯氨酮么? 2改为全身麻醉? 3还是,术前打一针氯胺酮来解决问题,您是不是总是纠结在氯胺酮的副作用呢? 术前镇痛: 患者:19岁,以右侧气胸收入院,在全身麻醉下行胸腔镜肺大泡切除术.术中知晓. 静脉麻醉药逆流,计算机失灵,管路堵塞. 患者:35岁 宫外孕，大量失血,大于3000毫升以上，进入手术室后意识尚可,但循环系统非常不稳定.麻醉方案怎么制定,术中知晓和循环维持怎样权衡? 到底有没有一种麻醉药物，当我们意识到发生术中知晓，然后给上后就会使病人遗忘上述不良影响呢？ 有没有那样一种镇痛药既能满足手术需要,又不至于对循环系统抑制那么明显呢? 术中镇痛: 1 患者男性,62岁,在连续硬膜外麻醉下行股骨干骨折切开内固定.术后疼痛难忍,要求用镇痛泵.舒芬太尼静脉镇痛 ，不断追加剂量.腹胀,胃肠减压（考虑胰腺炎）,得不偿失. 2患者男,56岁,开胸探查术,术后舒芬太尼自控镇痛，吸入性肺炎. 3氟哌利多，锥体外系反应。 4也就是说,术后镇痛最烦恼的是镇痛药种类浓度不良反应及并发症之间的平衡. 术后镇痛: 如果有一种镇痛药，能够相对完美的解决上述状况。对于麻醉医生来说绝对是一件大好事,很多遗憾都不会发生。 奥诺美 1,小儿椎管内麻醉或神经阻滞麻醉,只要是没有药物禁忌的,不管合作与否,为了降低痛苦.术前都给适量的奥诺美. 2,长时间的全身麻醉,为了避免因为意外情况发生术中知晓的,都要在应用其他阿片类镇痛药的同时应用奥诺美,把疼痛刺激降到最低. 3出血性休克的病人,循环难以维持的,麻醉诱导和维持不用芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼,选择应用奥诺美,再根据情况应用催眠药. 4术后镇痛,统一使用奥诺美. 5有创动脉穿刺置管前，缺血性心脏病人。 奥诺美应用病例300例，疼痛治疗效果理想。和同类镇痛药相比，更具有优越性。 作用机理 麻醉方法 使用方法 吉林省前卫医院麻醉科 1腹腔镜下胆囊切除术(恶心呕吐). 2腹腔镜下胆道一期缝合术及t管引流术。 3腹腔镜下肝叶切除术（用的时机）。 4甲状腺手术 5输尿管及肾结石手术。 6截肢手术 7血管外科手术。 8术后出血栓赛，锁骨下静脉拔管出血探查。 9疝修补手术。（完全吸入）。 手术种类: 麻醉方法： 1全身麻醉 2椎管内麻醉 3神经阻滞麻醉 4基础麻醉 应用颈丛麻醉下甲状腺手术舒芬太尼和羟考酮辅助应用效果对比。 恶心呕吐 呼吸抑制 平均动脉压 意识情况 心率 麻醉效果 盐酸羟考酮 1 0 - 自述头晕 变化不大 无痛 舒芬太尼 5 2 + 头晕 下降 无痛 升压药使用 起效时间 使用范围 呼吸抑制 麻醉效果 盐酸羟考酮 较为安全 短 广 无 ++ 帕瑞昔布钠 冠脉痉挛 长 窄 无 + 应用连续