ICU患者镇痛镇静(2013年_IPAD)培训课件.ppt

阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者，对低血容量病人则容易发生低血压 用法 持续给药 负荷量0.03－0.2mg/kg  维持量1－3mg/h 间断用药 1－2h重复 芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100-180倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量1－3μg/kg 维持量1－3 μg/kg .h 重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。 哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 4.镇静 镇静和镇痛的危险... 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 镇静深度与临床结局 1.在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）（B）。 2.保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）。 3.对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）。 4.我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）。 非药物干预 满意的护理： 心理辅导：健康宣教- 解释 肢体： - 接触交流 讯息 - 环境 - 防便秘 - 物理治疗 - 气管造口术 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。 （疼痛、躁动、谵妄） 镇静目标和镇静评估量表 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。 ———2013美国IPAD指南 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) SAS 镇静药物的选择 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（丙泊酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B) 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。 ———2013美国IPAD指南 可溶性好： 均好 起效迅速： 均迅速 清除快 ： 丙泊酚12分；咪唑安定1.5h 长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无 局部刺激小： 可方便进行静脉注射 量效关系明确： 丙泊酚药物耐受慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优 药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多 丙泊酚 vs 咪唑安定 α2受体激动剂 右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁） 由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑制及停药后反跳 其半衰期较短 价格昂贵，未普遍应用。 疼痛、躁动的治疗原则 重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理） 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 有目标有计划的实施镇痛镇静 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量 经验总结，数据积累 5.谵妄 谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的