中关村社会组织专项工作支持资金申报书A类.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件1: 中关村社会组织专项工作支持资金 申报书 (A类) 社会组织名称： 申报日期： 中关村科技园区管理委员会制 填报说明 1.承诺书需法定代表人亲笔签字并加盖公章。 2.申报书内容是中关村国家自主创新示范区社会组织专项工作支持资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。 3.申报书纸质材料一式贰份加盖公章（含骑缝章），电子版材料发送至指定邮箱（ HYPERLINK mailto:fso@zgcngo.org fso@zgcngo.org）。  承诺书 本社会组织郑重承诺：本社会组织在中关村社会组织专项工作支持资金的申报过程中，对所提供的一切书面资料的真实性、准确性、完整性负责，如有任何虚假信息，本社会组织将承担一切后果。 填表单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 表一 社会组织基本信息表 （说明：已申报2018年中关村社会组织建设支持资金的单位无需填写此表） 组织名称 成立时间 开户银行名称及12位交换号 账号 统一信用代码或组织机构代码 注册资金 业务主管单位或业务指导单位 经费来源 办公地址 联系人 手机 邮箱 会长 （理事长） 姓名 联系电话 工作单位 及职务 秘书长 （院长） 姓名 联系电话 社会组织简介（200字以内） 2017年参加年检情况 □合格 □基本合格 □不合格 □未参加年检 注：2017年参加年检情况请依据2016年度年检结论通知书填写并附结论通知书复印件。 2016年度年检结论通知书 表二 专项工作支持资金申报表 一、申报要求 1.申报项目分为品牌类和创新类。品牌类项目是指连续开展两年以上、有较大社会知名度和影响力、服务对象认可度较高的项目，经评定后将给予优先支持，请注明连续开展年限；创新类项目是指支持时段内（2017年1月1日至12月31日）新开展的项目； 2. 每家社会组织可申报2个项目，申报项目中含研究类项目时可申报3个项目； 3.行业（产业）研究只限单个研究成果不可打包申报。 4.组织系列活动按照活动类项目申报并提供每一场活动的证明材料。 二、申报项目汇总表 单位：万元 序号 项目名称 项目起止时间 项目类别（请勾选） 支出金额 申请支持 金额 大类 小项 1 □品牌类（连续开展 年） □创新类 □品牌活动 □平台建设 □行业（产业）研究 （下拉选项） 项目简介（不超过300字）：主要说明项目开展时间、周期、服务人次或企业家数、课题研究成效。 序号 项目名称 项目起止时间 项目类别（请勾选） 支出金额 申请支持 金额 大类 小项 2 □品牌类（连续开展 年） □创新类 □品牌活动 □平台建设 □行业（产业）研究 项目简介（不超过300字）：主要说明项目开展时间、周期、服务人次或企业家数、课题研究成效。 序号 项目名称 项目起止时间 项目类别（请勾选） 支出金额 申请支持 金额 大类 小项 3 □品牌类（连续开展 年） □创新类 □品牌活动 □平台建设 □行业（产业）研究 项目简介（不超过300字）：主要说明项目开展时间、周期、服务人次或企业家数、课题研究成效。 注：申请支持金额不超过支出金额的50%。 三、具体申报项目绩效报告 （说明：各个项目需分别提供绩效报告，参考模版如下） （一）与中关村发展相关程度 项目与中关村发展相关程度，包括与示范区工作要点的相关性，是否是中关村管委会支持开展（中关村管委会支持开展形式包括给予资金支持、委托相关社会组织承办、主管领导参与活动），以及对中关村示范区战略发展及中心工作、新兴产业发展、创新创业环境营造、国际化发展、行业自律健康发展等方面促进作用的情况。 文件依据 文件条款及表述 管委会支持形式 如：中关村国家自主创新示范区2017年工作要点 如：（十二）打造中关村标准、检测认证品牌。持续发布“中关村标准”，打造“中关村标准”品牌。 □资金支持 □委托承办 □领导参与 对示范区发展的促进作用（300字以内） （二）项目创新性 内容创新（如：围绕产业发展热点、痛点、趋势、企业需求组织；对服务效果进行跟踪总结等）、实施方式创新（如联合其他社会组织或创新创业服务平台共同组织开展）等情况。 内容创新（300字以内） 实施方式创新（200字以内） （三）项目成效 参加人数、服务人次、成果应用、取得的工作效果等情况。 1.行业（产业）研究 名称 研究起止时间 发布形式 发放范围 是否被中关村管委会采用 □是 □否 主要内容及课题成果转化成效（300字以内） 注：发布形式是指出版发行、印刷成册、在期刊杂志发表等；发放范围是指全国发行、在北京市内、在会员内部发放等。 2.品牌活动 名称 举办时