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泌尿男性生殖系统结核指南 概述 全球范围内、结核病的发病率有明显回升趋势，而且无论从致病菌种属，还是临床表现都与传统概念的结核有一定变化，泌尿生殖系统结核病也不例外。对于泌尿生殖系统结核病防治我国一直没有一个统一的诊断治疗指南作指导，临床误诊误治时有发生。结合国外经验和国内研究报告制定我国泌尿生殖系统结核病诊治指南对规范该病的诊疗行为、降低误诊误治率、提高诊断治疗水平、保障患者利益、培养青年泌尿外科医师十分重要。 流行病学 20世记90年代，由于对结核病的忽视、移民难民增加、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）流行、耐药结核病例等因素影响，全球结核病疫情回升。 WHO报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，每年新发结核病人约800一1000万，每年约有300万人死于结核病[2]。我国的结核病人数居世界第二位。 1993年WHO宣布全球结核病进人紧急状态，1995年确定每年3月24日为世界防治结核病日。同时，WHO还提出现代结核病控制策略(DOTS)，并在全球推行。 泌尿生殖系结核是最常见的肺外结核病之一，其中肾结核最为多见。在发展中国家，肺结核患者尿结核杆菌阳性率高达15%一20%[3]。 糖尿病、血液透析、肾移植患者的肾结核患病率明显高于正常人群。不典型临床肾结核的数量增多，致使早期诊治困难，误诊、漏诊常有发生[4、5、6]。 附睾结核是临床最常见的男生殖系统结核，与泌尿系统结核关系密切，但病理研究发现前列腺结核的发病率远比想象的高[7]。 三、病因与发病机制 1.细菌学(病原生物学)结核菌属于分枝杆菌，对人有致病性者主要为人型及牛型结核杆菌。前者首先感染肺部，后者首先感染消化道，然后通过各种途径传播到其他器官。近年来，牛型杆菌感染率下降。在艾滋病患者中出现鸟分枝杆菌感染[8]。 结核菌生长缓慢，每20一24小时繁殖一代，体外培养费时。抗结核药对繁殖生长的结核菌有效。 结核菌能自发或经理化、生物因素诱导形成L型菌。近年来，检出L型结核菌的文献愈来愈多。它不引起皮肤迟发型超敏反应，也不易引起结核性病理损伤，但可以在体内长期生存，在一定条件下恢复为原生结核菌，导致结核病发生。感染L型结核菌的结核病患者，其临床表现不典型，PPD试验不敏感，误诊率高，疗效差。 结核菌可自发基因突变，因而有原发的对某种抗结核药耐药的菌株，但原发的耐两种药物的菌株极少。多数耐药菌株是由于治疗不当造成的继发性耐药菌株，可导致单耐药、多耐药、耐多药及严重耐多药结核病[9]。 2.发病机制肾结核的主要原发病灶为肺结核，少数来自于骨、关节、肠、淋巴结的结核病灶。大量实验研究、尸检和临床观察证实，血行播散是肾结核的主要感染方式。 结核病的发病是人体与结核杆菌相互作用的结果。细胞免疫与迟发变态反应参与其发生、发展，病变进展的速度和程度取决于结核杆菌的毒力和机体的免疫状态，其中细胞免疫起关键作用[10]。 初次感染后，结核杆菌被巨噬细胞吞噬并迅速繁殖，向全身播散，经血流侵人双肾，在肾小球毛细血管丛中形成微结核病灶。机体抵抗力正常的情况下，感染3一4周后，细胞免疫及迟发型变态反应建立，多数结核菌被杀死，病灶相继吸收愈合，病变轻微，不出现临床症状，仅可引起结核菌尿，称为“病理性肾结核”。只有少数小儿及免疫力低下的成人直接由原发感染发展成结核病[11]。尸检发现结核病患者的病理性肾结核病灶相当普遍。 少数病理性肾结核在全身或局部抵抗力低下时，残留病灶中的结核杆菌增殖，并进而发展为肾髓质结核，由于机体已感染致敏，组织破坏显著，出现轻重不一的临床症状，称为“临床肾结核”。一般从病理性肾结核发展到临床肾结核需要经历2一20年[12]。 肾髓质结核病灶通过结核菌尿经直接蔓延可累及全肾，向下累及输尿管、膀胧、尿道及生殖道。 男生殖系统结核多数是由泌尿系统结核经射精管口直接蔓延，逆行感染所致。少数与肾结核相同，经血行感染，为身体其他器官结核病灶的继发性病变[13]。 四、病理学 1.肾脏 肾结核是常见的肺外器官结核病，多为原发性肺结核病或/和骨结核的血行播散，临床常表现为单侧肾受累[14] 。 病变开始时，在肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型的粟粒性结核灶。以后大多数病灶静止。当机体免疫力下降时，进一步发展，病灶扩大，形成典型的结核结节。结核结节由淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞及郎罕氏巨细胞组成，中央常可见干酪样坏死，边缘为增生的纤维组织。 病变进行性发展，结核病灶可融合，形成干酪样脓肿，可累及肾髓质及肾盂。累及肾盂时，干