第一节：男性泌尿系统结核.docVIP

第五十四章 泌尿、男生殖系统结核 泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核（renal tuberculosis）。 肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。 肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。 结核杆菌自原发感染灶经血行播散引起肾结核， 如未及时治疗，结核杆菌随尿流下行可播散到输尿管、膀胱、尿道致病。 含有结核杆菌的尿液还可以通过前列腺导管、射精管进人生殖系统，引起前列腺、精囊、输精管、附睾和睾丸结核， 男生殖系统结核也可以经血行直接播散引起（图54—1）。 泌尿、男生殖系统结核病往往在肺结核发生或愈合后3—10 年或更长时间才出现症状。 第一节 泌尿系统结核 病理 结核杆菌经血行感染进人肾，主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。 由于该处血循环丰富，修复力较强，如病人免疫状况良好，感染细菌的数量少或毒力较小，这种早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症状，称为病理肾结核。 但此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌。 如果病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核。 病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾孟，发生结核性肾盂肾炎， 出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。 绝大多数为单侧病变。 肾结核的早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织，中央常为干酪样物质，边缘为纤维组织增生。 随着病变发展，病灶浸润逐渐扩大，侵人肾髓质后病变不能自愈，进行性发展，结核结节彼此融合，形成干酪样脓肿，从肾乳头处破入肾盏肾盂形成空洞性溃疡，逐渐扩大蔓延累及全肾。 肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾。 结核钙化也是肾结核常见的病理改变， 可为散在的钙化斑块， 也可为弥漫的全肾钙化。 少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流人膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截” (autonephrectomy）。 但病灶内仍存有大量活的结核杆菌，仍可作为病源复发，不能因症状不明显而予以忽视。 输尿管结核 表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的。 病变修复愈合后，管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水，加速肾结核病变发展，肾功能受到进一步损害，甚至发展成为结核性脓肾，肾功能完全丧失。 输尿管狭窄 多见于输尿管膀胱连接部，其次为肾孟输尿管连接处，中段者较少见。 膀胱结核 起初为粘膜充血、水肿，散在结核结节形成，病变常从病侧输尿管口周围开始，逐渐扩散至膀胱的其他处。结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌层。 病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和疤痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少（不足50ml)，称为挛缩膀胱（ contractcd bladder）。 膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水。 挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。 膀胱壁结核溃疡向深层侵及，偶可穿透膀耽壁与邻近器官形成瘘，如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。 尿道结核 主要发生于男性，常为前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道所致，少数为膀胱结核蔓延引起。其病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难，加剧肾功能损害。 临床表现 肾结核常发生于 20—40 岁的青壮年，男性较女性多见。 儿童和老人发病较少， 儿童发病多在 10 岁以上，婴幼儿罕见。 约 90％为单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无明显症状及影像学改变，只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。 随着病情的发展，可出现下列典型的临床表现。 1．尿频，尿急，尿痛是肾结核的典型症状之一。 尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。 最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱粘膜引起，以后当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。 晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象。 2．血尿（hematuria） 是肾结核的重要症状，常为终末血尿。 主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。 少数肾结核因病变侵及血管，也可以出现全程肉眼血尿；出血严重时，血块通过输尿管偶可引起肾绞