全髋术后疼痛原因分析.docVIP

第一篇：人工全髋关节置换术后疼痛的原因分析 病史 　对患者的病史应作较详细地追问、分析，可能会提示诊断。例如，有肿瘤或夜间疼痛病史能提示是否存在肿瘤性疾病因而将之考虑为疼痛的潜在病因，新近的细菌性感染或能导致菌血症的操作提示我们，患者的髋关节疼痛可能与假体感染有关。腰背部疼痛病史可提示脊柱可能是髋关节疼痛的病因［1］。代谢性骨问题或严重的 HYPERLINK /JBZT/WK-1/GK-1/gzssz/index.htm \t _blank 骨质疏松症能使 HYPERLINK /doctor/ \t _blank 医生警惕患者发生应力性骨折的危险。外周循环疾病有时也会表现在髋部或大腿区的不适。另外通过患者的主诉，可提示髋关节置换术后疼痛的程度、部位、发作时间等各种特点，使下一步的检查具有了针对性。 　　2　疼痛的时间特点 　　在术后早期，出现的超过预料的疼痛应考虑为急性感染，异位骨化和假体早期不稳。当髋关节置换术后几个月后出现髋关节疼痛，更需要考虑的原因有：假体松动，慢性感染，软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)以及应力性骨折。由于假体长期使用后导致的磨损颗粒反应，能导致假体周围骨溶解，引起假体松动。磨损颗粒引起的滑膜炎能引起髋关节的疼痛［2］。 　　3　疼痛的定位 　　髋臼松动常导致臀部或腹股沟区域的疼痛，与其相似，单极或双极人工股骨头假体，如髋臼有问题，其疼痛也常反应在腹股沟部位。如果股骨柄假体松动，则通常表现为大腿痛。一旦股骨柄假体失败，特别是长柄假体，某些患者疼痛可表现在膝关节部位。对一个稳定的非骨水泥股骨柄假体，如出现疼痛，则常在大腿部位。 　　4　疼痛发作的特点 　　突然改变体位而引起的疼痛，如从坐位到站起，或行走时开始的几步(“开步痛”)，是假体松动的典型表现。由于髋关节不稳或者半脱位引起的髋关节疼痛，常在髋关节极限不稳或脱位位置时出现，在休息或夜间出现的疼痛，应多考虑与感染或肿瘤有关。术后存在与术前一样的疼痛应考虑关节外的病因。患者夜间如以术髋侧卧，出现髋关节疼痛，则应考虑股骨大转子滑囊炎。 　　5　体格检查 　　步态有助于识别髋部疾病的特殊表现。如Trendelenburg征阳性，则示髋关节疾病。沿脊柱或骶髂关节的触痛，可提示这些部位有病理变化，在大转子、坐骨的绳肌起点、臀大肌止点以及梨状肌区域的触痛，可提示这些部位的软组织炎而引起局部的疼痛。任何髋部运动范围时出现敏锐的疼痛，提示疼痛与急性滑膜炎有关，也要重视是否有髋关节的感染。而疼痛出现在髋关节活动极限时，特别是在髋关节极度内旋，通常与假体松动有关。 　　6　排除感染 　　可参考人工髋关节置换术后感染的表现及处理的有关文献。 　　7　影像学研究 　　7.1　骨水泥型全髋关节置换 　　7.1.1　普通X线平片　Hodgkinson等使用一种较为精确的方法在翻修术中判定髋臼假体的稳定性。研究表明，100%的移动的髋臼假体有松动，94%有完整透亮带(不管带的宽度)的髋臼假体有松动。而无髋臼迁移、无放射X线透亮带或者仅在髋臼?Ⅰ区有透亮带的髋臼，只有5%在术中发现假体有松动。当髋臼?Ⅰ区和Ⅱ区均有透亮带时，则79%髋臼假体有松动。 　　然而，有相当数量的患者仅依靠普通X线平片仍不能作出诊断。O′Neil和Harris将髋臼假体迁移或者完整透亮带并在某些部位宽度＞2mm，定义为髋臼松动。他们发现普通X线平片只能发现37%髋臼假体松动。Miniack等使用相似的松动标准发现，普通X线平片的敏感性为81%，特异性为86%。而Lyons等研究分别为敏感性63%、特异性89%。 　　对假体外侧与骨水泥之间的透亮带，通常称之为股骨柄假体的“脱胶”，其意义尚有争议。一些作者认为这是股骨柄假体松动的可靠证据。在Lyons等的研究，有这一透亮带的94%患者在翻修手术时见假体松动，而Jahn Charnley等人不认为这一透亮带与股骨柄松动出现髋关节疼痛存在必然联系。在Mayo临床 HYPERLINK / \t _blank 医疗中心，对299例Charnley全髋关节假体作的20年随访研究表明，股骨假体外侧的“脱胶”引起的假体-骨-骨水泥的＜2mm的透亮带，并不与股骨柄假体的远期松动明显相关。而且，如果没有松动的其他征象，统计学表明其不与髋关节疼痛相关。对光滑、无领、楔形挤入型假体柄，其有较高的这种“脱胶”现象，而这与临床上股骨柄假体失败无关。 7.1.2　关节造影术　与普通X线平片比较，关节造影术提高了骨水泥髋臼松动的检出率。O′Neill和Harris发现关节造影术的敏感度从普通X线平片的39%提高到89%。Ma us等报告对髋臼，其敏感性97%、特异性68%。然而，并非所有作者都发现关节造影术有这样高的敏感性。如Miniaci等发现关节造影术对髋臼假体松动的检出率为68%。Lyo