肝性脑病hepatic encephalopathy，HE.ppt

肝 性 脑 病hepatic encephalopathy，HE） 一、定义 肝性脑病 门体分流性脑病 内源性肝性脑病 亚临床性肝性脑病（轻微肝性脑病） ⒈肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）过去称肝昏迷（hapetic coma ），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合症。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 ⒉门体分流性脑病 门体分流性脑病 （porto-systemic encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血流绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。 由于门体分流存在，从肠道中吸收的毒性物质，通过分流未经肝脏的首次通过作用（first pass effect）进入体循环，引起中枢神经系统的功能紊乱，因而称为外源性（exogenous）HE，或氨性脑病。本型HE约50%有诱发因素，消除诱因后，可使病情逆转，预后较好。 ⒊内源性HE 内源性HE （endogenous HE）是指因重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病引起大块肝细胞坏死所致的HE，由于大量肝细胞消亡，残存的肝细胞不能代偿生物代谢作用，代谢毒物不能有效的被清除，导致CNS的功能紊乱，故称为内源性HE，或非氨性脑病，因肝细胞广泛坏死，故预后极差。 ⒋亚临床肝性脑病 亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy）或隐性肝性脑病（latent hepatic encephalopathy）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。因概念不清，故主张称为轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy， MHE)。 二、病因 各型肝硬化（病毒性肝炎后最多见） 门体分流手术 重症肝炎的肝功能衰竭阶段（内源性HE） 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感染 等 等 三、诱 因precipitating factors HE尤其是PSE常有明显的诱因 上消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药 麻醉药 便秘 尿毒症 外科手术 感染 三、发病机制 肝性脑病的病理生理基础 肝细胞功能衰竭 门腔静脉側支分流（手术或自然形成） 暴发性肝功能衰竭fulminant hepatic failure,FHF)与PSE的发病机制不尽相同。 （一）氨中毒学说ammonia intoxication hypothesis 是PSE的重要发病机制 PET显示HE患者血氨水平增高,血脑屏障对氨的通透表面积增大及大脑氨的代谢增高 1.氨的形成和代谢 血氨的主要来源： 来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，以肠道为主 氨的两种存在形式： NH3 +H＋ → NH4+ 结肠PH6：NH4+→NH3+H＋ PH6：NH3+H+→NH4＋ 清除血氨的主要途径是： 1）肝脏合成尿素 2）脑、肝、肾耗能合成谷氨酸和谷氨酰胺 3）肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时可以NH4+的形式排出大量的氨 2. HE时血氨增高的原因????? 1）肝功能衰竭时肝合成尿素能力减退 2）门体分流时氨未经解毒进入体循环 3）HE的诱因能影响血氨进入脑组织的量和／或改变脑组织对氨的敏感性： 进入肠道的含氮物质过多、低钾性碱中毒、低血容量与缺氧、便秘、感染、低血糖、镇静和催眠药、麻醉与手术等 ? 3. 氨对CNS的毒性作用????? 干扰脑的能量代谢，还可直接干扰神经传导。 抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A减少 消耗大量的辅酶、ATP、α-酮戊二酸和谷氨酸 谷氨酸缺少，大脑兴奋性减退 谷氨酰胺为细胞内渗透剂，使脑细胞水肿 刺激大脑摄取精氨酸，增加NO的产生并抑制星形细胞聚积谷氨酸盐 (二)???? 假神经递质学说 false neurotransmitter hypothesis 酪氨酸 ——酪胺——β-羟酪胺 苯丙氨酸 ——苯乙胺——苯乙醇胺 ? 肠道 脑  (三) Υ-氨基丁酸/苯二氮卓 (GABA/BZ)复合体学说 肝性脑病动物模型的大脑突触后神经元的GABA受体显著增多。肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行。 GABA barbiturates BZs? GABA受体 Cl- 进入突触后神经元, 过度去极化. 动作电位不能传导. (四) 色氨酸 tryptophan 白蛋白降低 游离色氨酸增加